32岁孕妇突然腹痛！小心误诊了！

病例报告

患者32岁，G2P0，因停经23+6周，突发下腹痛1天于2019年7月23日入院。患者平素月经规律，末次月经2019年2月7日。

患者既往行超声检查提示：子宫左侧壁子宫肌瘤，大小5*7cm。

今日行超声提示：右下腹患者所示处可见低回声，大小8.0*5.2cm，边界清，形态规则，回声不均匀，与子宫壁紧邻，似见相连，内见少量液性暗区，范围1.4*0.7cm。

超声诊断：右下腹低回声，目前考虑子宫肌瘤可能，不除外肌瘤蒂扭转或变性可能。查体：中期妊娠腹型，腹部可扪及不规律宫缩，间隔2-3min，持续约10s，胎心130次每分，下腹肌紧张，右下腹可触及固定范围内压痛、反跳痛。

拟诊为：妊娠合并肌瘤蒂扭转。

遂当日于急诊行腹腔镜探查术，术中见：子宫增大如孕5个半月大小，大网膜与侧盆壁膜状粘连，子宫前壁可见一浆膜下带蒂肌瘤，蒂部扭转720°，肌瘤表面呈紫黑色，双附件区未见明显异常。分离粘连，分次钳夹、电凝肌瘤蒂部，将肌瘤置于取瘤袋中取出腹腔。止血、放出腹腔积气、缝合切口，术毕。

术后见肌瘤结节质硬，剖面可见漩涡状结构。

术后诊断：

1.浆膜下肌瘤蒂扭转；

2.中期妊娠，先兆流产。术后予患者硫酸镁、阿托西班抑制宫缩、抗生素预防感染，1周后患者切口愈合良好，出院。

讨论分析

针对妊娠期急腹症，常见妊娠合并肌瘤红色变性较多，而妊娠合并肌瘤红色变性治疗主张镇静、止痛、抑制宫缩等保守治疗为主，本例易误诊为妊娠合并肌瘤变性。患者以突发下腹痛为主诉入院，结合患者既往超声检查结果：子宫左侧壁肌瘤5*7cm，以及本次患者下腹痛位置，考虑左右位置转换可能由于带蒂浆膜下肌瘤扭转所致，虽然超声无法排除肌瘤变性，由于查体出现较明显压痛、反跳痛、肌紧张，存在外科干预指征，遂行腹腔镜下子宫肌瘤切除术，本例确诊依靠于腹腔镜手术及术后病理回报。

妊娠合并肌瘤蒂扭转的诊断，必须首先确定是否为妊娠合并子宫肌瘤。如果妊娠前已发现子宫肌瘤，这种情况诊断一般不困难；如果妊娠前并不知患者有子宫肌瘤，诊断则有一定困难。困难程度往往取决于肌瘤大小、部位、类型以及妊娠月份等。（1）而本例患者肌瘤大小5*8.2cm，腹腔镜术中见位于前壁，但患者为中期妊娠，子宫增大较早孕期明显，故较早孕期肌瘤不易触及。而患者孕前及早孕期多次超声检查提示为子宫左侧壁肌瘤，这为本例妊娠合并肌瘤蒂扭转诊断提供一定依据。同时，本例患者需行腹部超声，主治医师应详细询问病史，对妊娠合并急性阑尾炎、烂尾残端炎症进行鉴别诊断。

妊娠合并浆膜下肌瘤蒂扭转并不常见，2009年汪平报道一例妊娠20周浆膜下肌瘤蒂扭转并嵌顿，剖腹探查术剔除扭转的浆膜下肌瘤（2），2018年唐雨等人报道1例妊娠 8周 急性子宫肌瘤蒂扭转，行腹腔镜检查剔除浆膜下肌瘤（3）。无论选择何种手术方式，只要结合患者孕周选取合适切口位置，可避免流产、胎死宫内、子宫坏死的不良结局。

本病的预防在于：

（1）育龄期妇女孕前常规超声筛查。

（2）孕前对较大浆膜下肌瘤行子宫肌瘤剔除术。

（3）孕期产检对肌瘤的大小、位置进行定期超声检查。