这两份病历为所有医生敲响警钟！
2018-07-02 马老师 马老师话医法
导语希望能引起所有医生的警惕，保护好自己，不要给自己挖“坑”。分享两个和病历有关的案例，其相同的“硬伤”，希望能引起所有医生的警惕，保护好自己，不要给自己挖“坑”。两份“硬伤”病历——案例一：患者王某因肾脏疾病在某医院住院治疗，住院当晚患者病情加重，值班医生和患者家属谈话，建议转监护病房治疗，患者家属表示待和其他家属商议后再说，但拒绝在知情同意书上签字。次日晨，患者病情较夜间好转，但仍有转
导语
希望能引起所有医生的警惕，保护好自己，不要给自己挖“坑”。
分享两个和病历有关的案例，其相同的“硬伤”，希望能引起所有医生的警惕，保护好自己，不要给自己挖“坑”。
两份“硬伤”病历——
案例一：患者王某因肾脏疾病在某医院住院治疗，住院当晚患者病情加重，值班医生和患者家属谈话，建议转监护病房治疗，患者家属表示待和其他家属商议后再说，但拒绝在知情同意书上签字。次日晨，患者病情较夜间好转，但仍有转监护病房治疗的必要，查房医生和患者家属谈话时，家属发现一张签有自己名字的医疗文书，但并非自己所签。患者家属投诉医生伪造医疗文书。经查，该文书为夜间值班医生在患者家属拒绝转监护病房并拒绝签字的情况下，自己模仿家属的笔迹在知情同意书上签署的家属的名字。
案例二：患者刘某在某医院住院治疗20余天后，病情好转，因家庭经济条件困难等原因，家属要求自动出院。患者出院后，医方在整理病历时发现，患者出院宣教书无家属签名，为保持病历的完整性，值班医生模仿家属的笔迹在该病历文书上签名。后，患方以治疗效果差起诉医院，开庭质证时，患者家属发现文书中一处签名非其本人笔迹，主张医方伪造病历文书，要求医疗机构承担全部赔偿责任，因医方不认可病历文书存在伪造，患方向法庭提出进行文书鉴定的申请，对病历文书的真实性进行鉴定。
上述两案例都是因为医务人员“代签名”引发的医患纠纷，在临床工作中，这肯定不是普遍现象，但也具有一定的代表性，司法实务界对于真实性存疑的病历亦存在争论，本文略述一二，希望医院管理者和一线医务人员能有所思考。
“代签名”现象存在的原因——
“代签名”，也称假冒或仿冒签名，在生活中具有一定的代表性，多见于民事纠纷中。“代签名”目的一般为通过仿冒他人签名达到与他人签名同样的法律效力。临床工作中，医疗文书“代签名”无非两种情形，代患方签名或代其他工作人员签名。代患方签名的原因多为患方不配合签名或遗漏签名。代其他工作人员签名一般出于病历文书完整性的要求，出院病案应归档时，个别工作人员未签名，病历质控人员代为签署姓名。
“代签名”性质及法律风险——
“代签名”在性质上属于伪造签名，签名目的不能达成，视同未签名。无论是医患之间还是医务人员之间，因仿冒签名效力所引发的都是对相关内容真实性的质疑。
医务人员仿冒患方签名的多为各种知情同意书，知情同意书患方签名的意义在于患方用签名认可的形式表示对医方所告知内容了解或知情，进而同意医方对病情的判断和拟实施的诊疗方案，并愿意承担相应的风险。这种情况下，如果患方签名非自己签署而是别人仿冒签署的，则无法达到知情同意的效果，患方的知情同意权被非法剥夺。
但现实中，涉及手术、特殊检查或特殊治疗的知情同意书被仿冒签名的非常少见（应该没有，这样写的目的是为了表述严谨），因为，在非紧急情况下，患方不同意而医方固执己见实施诊疗的情况一般不存在，医方也没有理由冒这种风险；情急情况下，患者病情危及生命而不能取得患方意见的，医方依法得以实施相应的紧急救治措施而不受法的责难。医务人员之间无论出于何种考虑互相仿冒签名，如果被签名人员对记录内容不予认可，则该部分内容对其不产生约束力。
“代签名”或仿冒签名属于伪造签名，而无论是医务人员签名还是患方签名都属于对相关内容的认可，该签名本身亦是病历文书不可分割的一部分，故而，该部分病历文书在法律上应推定为伪造。根据《中华人民共和国侵权责任法》第七章第58条之规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）......；（二）......；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。
既然伪造病历文书的情形属于法律规定推定医疗机构存在过错的情形之一，那是否因此必然承担责任呢？司法实践中，存有争议，判例也各有不同。最受患方推崇的观点是，推定医疗机构存在过错并承担全部责任，该观点亦被部分法官所采用。
真实性存疑并最终依法被确定为仿冒签名的行为应属于伪造病历文书的一种情形，但医疗机构是否因该过错担责则应具体情况具体分析。如果医方仿冒签名的行为导致部分病历文书被认定为伪造，则该部分病历文书不具有证据效力，依法需要鉴定的，也不能作为鉴定的检材。因该部分内容的缺失导致鉴定不能进行、案情无法查明的，医疗机构则要承担鉴定不能的责任；如果部分内容的缺失不影响鉴定和案情认定的，医疗机构的承担的责任根据对鉴定的影响程度来确定。
对医务人员的几点建议——
因对法律的解读不同而出现的法律适用不同，对于病历伪造的认定以及认定伪造后的法律后果，在司法实践中可能出现同案不同判的情况。回避不利于自己的法律后果，唯一有效的方法就是规范执业并规范书写病历。伪造签名的代价必定远远大于签名缺失的代价。这样说的目的不是让大家不再重视签名，缺失签名的病历文书，其证明力同样大大降低，无法达到应有的效果。
建议医务人员在病历书写后及时完成病历打印并签名，医疗机构在条件允许的情况下也可使用电子签名。患方拒绝签名的情况，存在医疗纠纷风险的，建议医方在病历文书中如实记录，并有两名以上医务人员见证签名，同时注意留存音视频资料相佐证。
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