老年患者双下肢水肿 多种可能中锁定少见心肌病
2018-09-05 廖玉华 心血管疾病临床诊疗思维
患者，男，67岁，入院时间2010年6月12日。双下肢水肿、乏力9个月。
患者，男，67岁，入院时间2010年6月12日。
一、主诉
双下肢水肿、乏力9个月。
二、病史询问
思维提示：患者系老年男性，出现双下肢水肿、乏力9个月，而引起双下肢水肿、乏力的病因很多，常见的心脏、肝脏、肾脏等系统疾病均可有此症状，而不同系统疾病引起的这些症状又有各自的特点。因此，问诊目的主要围绕水肿乏力的特点，有无其他伴随症状，有无心、肝、肾、内分泌及过敏性疾病病史。此外，还应明确患者水肿乏力与药物、食物等有无关系。通过详细问诊，明确具体病史，提供疾病诊断依据。
（一）问诊主要内容及目的
1．发病之前有无明显诱因，如感冒、发热、食物中毒等，水肿、乏力是否同时出现，水肿的特点。
2．各种病原引起的双下肢水肿、乏力在诱因、部位、急缓、和体位变化的关系等方面有明显的区别，如感染通常是心源性水肿加重的一个常见诱因，肾源性水肿往往发展迅速，心源性水肿则较缓慢。
3．有无相关伴随症状，如心悸、气促、呼吸困难、咳嗽、咳痰、头晕、头痛、腹胀，食欲、体重及尿量变化。
4．既往有何种疾病？针对这些疾病有无相关相应的治疗？
许多慢性疾病，最终都可引起双下肢水肿、乏力，故既往病史及治疗情况对疾病的鉴别有很大帮助。
5．自双下肢水肿、乏力以来，做过何种检查及治疗？疗效如何？
患者双下肢水肿、乏力已经9个月，病史时间相对较长，在此期间，有无相关辅助检查及检查的结果如何，用过哪些药物，疗效如何，这对进一步鉴别疾病及拟定正确的诊疗方案非常重要。
（二）问诊结果及思维提示
患者系退休工人，平时生活环境及质量尚可。于2009年9月开始无明显诱因出现双下肢水肿，伴乏力，与体位活动无关系，并逐渐出现腹胀，活动后胸闷气促，食欲下降，腹泻，消瘦等不适，先后多次于外院就诊，检查结果显示心脏、肝脏、肾脏功能均不全，但未找到明确病因，给予改善心脏，肝脏，肾脏药物治疗，效果欠佳，且上述症状逐渐加重，并出现肝脾肿大，腹腔积液。
既往体健，有5年高血压病史，最高达160/90mmHg，平时规律口服降压药物，血压控制良好，在120～130/70～80mmHg，出现双下肢水肿、乏力后，血压逐渐正常甚至偏低，1年前行冠脉造影检查，冠脉无明显异常，无抽烟饮酒史。
思维提示：通过问诊可明确，患者既往有明确高血压病史，但是否为高血压引起的心、肾脏损害，从而导致心源性肝功能不全呢？这点从病史分析，不是很支持，原因：①患者高血压时间不长，程度不重，平时控制良好，出现严重心脏肾脏损害的可能性较小；②如果为高血压引起的肾脏损害，患者在出现水肿乏力后，血压不用药物就恢复正常且偏低状态不是很好解释；③患者对各种治疗心肝肾功能不全的药物反应差，病情持续发展，这和我们平时所见的高血压靶器官损伤不太符合，且患者多次就诊，均没查到明确病因。综上所述，患者病情较为复杂，单从病史难以判断疾病类型，需要进一步体格检查及相关辅助检查寻找线索。
三、体格检查
（一）重点检查内容和目的
由于患者病情复杂，多器官功能均有损害，因此，体格检查要仔细，全面，涵盖多方面内容，重点在于发现异常之处。
（二）体格检查结果及思维提示
T 36.5℃，R 20次/分，HR 83次/分，BP 86/50mmHg（左），80/48mmHg（右）。神清，自主体位，精神差，应答正常，口唇无发绀，舌体肥大，旁边有齿痕，气管居中，甲状腺不大，颈静脉怒张，全身浅表淋巴结未触及肿大，胸廓对称，双肺呼吸音粗，双下肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，心率83次/分，律齐，心音低顿，各瓣膜听诊区未闻及瓣膜杂音，腹膨隆，肝颈回流征（+），肝肋下6cm，剑突下4cm，有压痛及叩击痛，脾肋下6cm，腹部移动性浊音（+），肾区无叩痛，无血管杂音，双下肢重度指陷性水肿，水肿对称，双侧足背动脉搏动对称，神经系统检查阴性。
思维提示：体格检查结果主要有以下几处异常：①血压低；②舌体肥大，有齿痕；③右心功能不全：颈静脉怒张，肝颈回流征（+）；④肝脾肿大，腹水；⑤双下肢水肿。这些体征虽然明显，但是光从这几点上看，我们只能判断患者心肝肾功能可能都有问题，仍旧难以对患者疾病的类型做出判断，这就需要实验室及相关影像学检查的帮助。
四、实验室及影像学检查结果
（一）初步检查内容及目的
1．血尿粪三大常规、肝肾功能、电解质、血脂、血糖、凝血功能、传染病四项、甲状腺功能 明确患者的基本情况。
2．心肌酶谱、肌钙蛋白、NT-pro-BNP：明确有无心肌损伤及心功能状况。
3．心电图 明确有无急性心肌梗死或心律失常或右心负荷增加的表现（SI QIII TIII）。
5．胸片 提供心胸全貌，有助于疾病全面的评价及鉴别诊断。
（二）检查结果及思维提示
1．血常规 WBC 7.38 G/L；N%76.8%；L12.6%；RBC：4.03×1012/L；HGB：125g/L；PLT 353×109/L。尿常规：蛋白（+++），余正常。粪常规：正常。
2．肝功能 总胆红素 58.4μmol/L；直接胆红素 32.9μmol/L，ALT 29U/L，AST 49U/L，总蛋白58.1g/L，清蛋白28.6g/L，球蛋白29.5g/L，ALP 458U/L，GGT 214U/L。肾功能：BUN 13.76mmol/L；Cr：187.3μmol/L；UA587.5μmol/L。电解质、凝血功能、血糖、血脂、甲状腺功能、传染病四项：正常范围。
3．心肌酶谱、肌钙蛋白和NT-pro-BNP：CK280mmol/L；CK-MB 22mmol/L；TNI 0.32ng/ml；NT-pro-BNP 2864ng/ml。
4．心电图 窦性心律，完全性右束支传导阻滞，肢导、胸导低电压。
5．心脏B超 LA 48mm；LV43mm；RA50mm；RV44mm，EF39%，左室壁均匀肥厚伴室壁活动弥漫性减低，左室壁内可见颗粒状回声，少量心包积液。
6．肝脾B超 肝脾肿大，腹腔积液。双下肢静脉B超：双下肢静脉回流通畅。
7．胸片 胸廓对称，双肺纹理增强、模糊，心影不大，双侧肋膈角锐利。
思维提示：异常的检查结果很多，主要有以下几项：①肾功能异常：尿蛋白（+++），BUN 13.76mmol/L，Cr：137.3μmol/L；②肝功能异常，肝脾肿大，腹腔积液；③心肌受损伤，反映心衰指标升高；心电图低电压；心脏B超室壁厚，室壁内点状回声，EF值低。前两项异常指标对我们的疾病鉴别仍没有提示性线索。而心脏的相关检查，出现了一些有价值性的结果，患者室壁不仅厚，而且室壁内有点状回声，对于室壁厚的原因，我们常见的有两种：一是高血压引起的心肌肥厚，二是肥厚型心肌病，但无论是哪种原因引起的室壁厚，一般都是引起心电图电压高，且室壁回声是均匀的。结果患者病史，我们不难发现，患者疾病具有以下几个特点：①心腔不大伴进行性心衰；②既往有高血压伴进行性低血压；③舌体肥大；④左心室肥厚伴心电图低电压；⑤左室壁均匀肥厚伴室壁活动弥漫性减低。这些都是一种少见的心肌病，即淀粉样心肌病的特征。那么，患者究竟是不是该疾病呢，需要进一步的检查证实。
（三）特殊检查内容及目的
1．血清免疫球蛋白电泳
测定体液免疫功能的常用方法，多发性骨髓瘤患者可出现明显增高。
2．尿免疫球蛋白电泳
在多发性骨髓瘤患者明显增高。
3．血?2-微球蛋白
在多发性骨髓瘤患者明显增高。
4．骨髓穿刺
用于明确有无多发性骨髓瘤。
5．舌肌活检
明确有无淀粉样变性。
（四）特殊检查结果及思维提示
1．血清免疫球蛋白电泳：Ig G 7.76g/L，Ig A 0.82g/L，Ig M 0.49g/L，均正常。
2．尿免疫球蛋白电泳κ轻链30.6g/L（参考值 5.74～12.76g/L），λ轻链 3.08g/L（参考值2.69～6.38g/L）。
3．血?2-微球蛋白 3.4mg/L（参考值 1.3～2.7mg/L）。
4．骨髓穿刺 粒系各阶段比例及形态大致正常，红细胞大小不等，单核细胞及淋巴细胞比例形态正常，浆细胞比例增高占6.1%，形态正常，巨核细胞及血小板正常。
5．舌肌活检 舌肌活检刚果红染色（+）。
思维提示：多发性骨髓瘤是引起淀粉样变性最主要的疾病，通过上述（1）～（4）检查，排除了多发骨髓瘤，同时通过舌肌活检证实了淀粉样变性，结合病史及相关辅助检查，目前考虑累及的器官除了心脏以外，还可能累及肾脏及肝脏，以心脏的表现最为明显。进一步的处理是选择合适的治疗方案。
五、诊断
1．淀粉样变性心肌病，心功能Ⅳ级。
2．肝肾功能不全：肝脏、肝脏淀粉样变性可能。
本例患者入院时症状体征很多，初看似乎很难用一般的疾病来解释，通过仔细的病史、体征及初步检查结果分析，我们发现几项特殊性的表现：舌体肥大、进行性血压下降、心腔不大伴难治性心衰、室壁厚伴心电图低电压、室壁运动减弱，从而推测该疾病可能为淀粉样变性心肌病。至于患者肝脏、肾脏功能不全是和心衰、既往高血压相关，还是也由淀粉样变性引起，我们没做肝脏、肾脏活检，无法确定，但是根据患者肝功能不全以黄疸为主，肝酶基本不高；肾脏尿蛋白（+++），和5年最高血压最高达160/90mmHg，平时血压控制良好的病史不太符合来看，合并肝脏、肾脏淀粉样变性的可能性大。但患者就诊时已到终末期，没条件进一步行肝脏、肾脏活检来证实。
在临床过程中，如果不明原因患者出现以下症状：①心室腔不大伴进行性难治性心力衰竭，②左心室肥厚伴心电图低电压，③既往有高血压伴进行性低血压及类似陈旧性心肌梗死图形，④左室壁均匀肥厚伴室壁活动弥漫性减低，⑤舌体宽大肥厚，应警惕淀粉样变性心肌病。
六、治疗方案及理由
1．治疗方案
建议患者尝试MP方案（马法兰+泼尼松），患者拒绝。给予利尿剂、开同等对症治疗，症状缓解出院。
2．理由
淀粉样变性预后差，无论何种治疗方法，出现心脏受累后预后更差，发生慢性心力衰竭后平均存活期为6个月。淀粉样变性治疗包括基础病治疗和对症支持治疗，基础病治疗包括化疗（目前通常采用MP方案，或MP+秋水仙碱方案）、自体干细胞移植、心肝肾移植等，在一定程度上可以改善患者预后。对症治疗只能缓解症状，并不能明显改善预后。
七、对病例的思考
1．关于淀粉样变性
淀粉样变性是少见的疾病，因不溶性蛋白质沉积在组织器官造成相应组织器官功能的异常，引起相应的临床表现。由于其可累及全身各个系统不同器官故而临床表现多样且缺少特异性，诊断较为困难。淀粉样变性一般分为原发性淀粉样变性、遗传性淀粉样变性、老年系统性淀粉样变性、继发淀粉样变性和透析相关性淀粉样变性。最常见累及器官为心脏和肾脏，确诊靠组织活检，刚果红染色。受累器官的组织活检阳性率最高，但常不易获得，腹壁脂肪抽吸或齿龈活检病理检查安全、简便、有效，对于诊断系统性淀粉样变性较其他部位组织活检优越。尽管淀粉样变性目前尚无根治方法，但早期诊断及早期治疗能提高患者生活治疗，延长生存期。
淀粉样变性心肌病：心肌淀粉样变性属于少见病，临床普通对其认识不足，误诊率和漏诊率都很高。心肌淀粉样变性是正常的心肌细胞及其间质被淀粉样物质浸润，导致细胞代谢、钙离子转运等改变和细胞水肿。早期为心脏舒张功能障碍，以后发展到限制性心肌病，有右心衰竭的症状和体征，部分患者发展为难治性充血性心力衰竭，可伴有传导阻滞和房颤等心律失常。心肌淀粉样变性多为全身系统性淀粉样变性的一部分，常伴消化系统、泌尿系统等其他系统受累的临床表现。当患者具有以下特征应该高度怀疑心肌淀粉样变性：①心室腔不大伴进行性难治性心力衰竭；②左心室肥厚伴心电图低电压；③既往有高血压伴进行性低血压及类似陈旧性心肌梗死图形；④左室壁均匀肥厚伴室壁活动弥漫性减低；⑤舌体宽大肥厚。对心肌淀粉样变性的疑似病例可完善心电图、心脏超声、胸片、磁共振、蛋白电泳、血和尿免疫球蛋白等检查，心内膜下心肌取材活检是确诊淀粉样变性心肌病的重要手段，但由于临床采集活检标本有一定难度，对上述异常心脏临床表现的患者进行舌肌、齿龈等心外组织活检，刚果红染色来确诊，如果心外组织活检阴性，而临床症状高度疑似，再进一步做心内膜组织活检确诊。
2．归纳病史特点的重要性
本例患者病史时间相对较长，症状体征很多，缺乏特异性，以致于过去多次就医都没能明确病因，从而延误病情，到最终明确病因时已到疾病终末期，失去最佳治疗的机会。但仔细分析病情后，我们就不难发现这众多症状体征中，有那么一些和常规不太相符合的地方，把这些地方归纳总结起来，就明确了该患者特征性的表现，而这些表现符合淀粉样变性心肌病，进一步进行检查证实。
3．针对性治疗
淀粉样变性心肌病目前尚无特效治疗方法。患者病程短，早期诊断困难，容易误诊为肥厚型心肌病、高血压心脏病等，无论何种治疗方法，预后均极差，出现心脏受累后预后更差，发生慢性心力衰竭后平均存活期为6个月。目前治疗方法包括基础病治疗和对症支持治疗，基础病治疗包括化疗（目前通常采用马法兰+泼尼松方案，也就是MP方案，或MP+秋水仙碱方案）、自体干细胞移植、心肝肾移植等，在一定程度上可以改善患者预后。对症治疗主要是根据患者出现心衰症状给予适度的利尿剂等治疗，只能缓解症状，并不能明显改善预后。
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