全新共识：缺血性脑卒中患者的血压变异性管理及治疗

临床研究表明近70%的急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke, AIS）患者存在血压升高，但早期强化降压治疗并不能改善患者的临床预后。累积证据表明，AIS急性期的个体血压变异性（blood pressure variability, BPV）与患者的远期功能恢复、出血转化及死亡密切相关，是独立于血压平均值之外的危险因素。因此，降低BPV对于AIS患者急性期的血压控制及二级预防的血压管理具有同等重要的临床意义。

2021年9月26日，由上海卒中学会牵头、复旦大学附属华山医院董强教授领衔、上海交通大学附属第六人民医院赵玉武教授主要执笔的《缺血性脑卒中住院患者血压变异性管理上海专家建议》发布。该建议是首部着眼于缺血性脑卒中住院患者血压变异性的指导性规范，为缺血性脑卒中住院患者的血压管理提供了详实的建议，对改善我国缺血性脑卒中患者预后具有重要的意义。本文就董强教授对缺血性脑卒中患者的血压变异性管理及治疗的进一步说明进行了总结。

制定《缺血性脑卒中住院患者血压变异性管理上海专家建议》

的临床意义

卒中患者的血压管理一直是我们质量控制的目标。目前来看，卒中患者中60%-70%的患者都会在急性卒中后出现血压增高，或既往有高血压病史。因此对于这一危险因素应积极控制，尤其是急性期的血压管理。

这里包括两个问题：一个是急性期的血压管理，另一个是既往高血压患者发生卒中后的血压长期卒中的风险。

可见血压是非常重要的质量控制指标，急性期住院患者的血压管理是一个抓手。患者在急性期住院期间的管理血压情况，会给未来的临床结局和预后带来很大的差别。我们希望这个重要的危险因素能够在卒中急性期得到控制，患者住院阶段就给予规范的管理，所以才出台了卒中住院患者血压变异性管理的专家共识。

血压变异性（BPV）管理对缺血性脑卒中患者的意义

目前，国内外指南对缺血性脑卒中一级预防、二级预防中的血压管理均做出了规范，但对急性期血压的波动和它的控制目标并没有很好的规范。实际上，卒中后除血压值的高低外，血压在一定阶段中的变化情况也会影响患者未来发生卒中或再发卒中的风险。到现在为止，在临床的实践中，我们并没有非常好的血压变异性的规范测定方式和临床实用技术。

所以在不同的研究阶段中（比如说3个月、半年、甚至更长的时间），我们要看到血压在连续监测过程中的变化情况。在既往高血压人群的研究中发现，血压变异性越小的个体，未来发生心脑血管事件以及心血管死亡事件明显越少。

中国是一个卒中大国，希望在神经领域中以卒中为事件抓手时，抓住患者高血压这一危险因素的管理，给患者带来更大的获益。这就是血压变异性在卒中患者或者具有心脑血管事件患者中所具有的意义。

降低高血压患者BPV的主要措施

高血压的治疗第一要达标，第二要尽可能的选择长效的制剂，能够更长时间发挥降压作用。

其一，要选择长效制剂，比如说24小时能够发挥作用的药物，带来的血压管理效果要比单次短效药物更好。

其二，不仅要长效的控制血压，还要让总体的目标值降低、即达标。现在的心血管事件中普遍认为，只要没有副作用，低的收缩压和舒张压能够带来心血管终点事件的减少，在卒中的患者中也一样。只有一种情况例外，双侧颈动脉75%以上狭窄的患者，在急性期血压的管理或者在二级预防的管理中，收缩压不能太低，因为会带来灌注的下降。但是对普通的患者来讲，几乎是跟心血管是一模一样的。所以要选择长效制剂，而且要达标，也就是既要长效又要强效。

现在还有一个问题需要探索，打个比方：患者住院两周或三周，在这两周或三周血压达标和平稳，能否决定未来患者用药的依从性？能否预示未来更长时间用药的事件预防效果更好？这也是这个专家建议出台的另外一个很重要的因素，就是希望在上海的卒中中心能够推动未来更好的使用平稳降压、强效降压的药物；为管理血压因素、减少终点事件寻求方法，寻求临床可实行的技术检测方法、检测手段。

新型降压药物沙库巴曲缬沙坦在缺血性脑卒中治疗中的优势

首先是药物结构本身的优势，沙库巴曲缬沙坦特异的药理分子结构使其能够长效、而且强效控制血压，这符合上面谈到的要选择长效和强效的药物。沙库巴曲缬沙坦其作用机制不同于传统降压药，是更新一代的降压药物。沙库巴曲缬沙坦中虽含有缬沙坦，但是缬沙坦在新的药物构成中不仅是原来的ARB制剂，同时对利钠肽也有作用。所以新一代的沙库巴曲缬沙坦，从降压的强度和平稳性来讲，甚至比其他药物更强。同时，沙库巴曲缬沙坦在中国之前是作为治疗心衰的药物，具有对心脏的保护作用。另外，一些研究发现，沙库巴曲缬沙坦对肾脏功能、神经组织损伤也具有保护功能。

希望在这个专家建议出台后，在上海卒中中心的推动下，能够在真实世界中看到早期强效、平稳降压给卒中早期患者带来更好的神经功能结局、心脏或其他肾脏伴发病得到更好的控制，从而使患者最终的心血管终点事件和心血管死亡明显减少。

总之，在卒中患者中使用沙库巴曲缬沙坦，在更好的平稳、长效降压的同时，具有保护心脏、肾脏、神经功能等作用。给了我们临床医生新的手段和新的希望，期望这一药物在中国卒中人群中能够更早的应用、更早的探索新的作用机制降压带来的获益。

总结

该《专家建议》是首部着眼于缺血性脑卒中住院患者血压变异性的指导性规范，为缺血性脑卒中住院患者的血压管理提供了详实的建议，对改善我国缺血性脑卒中患者预后具有重要的意义。