冠心病无创评估,一定要了解的几种手段

2022-08-17 中国医学论坛报今日循环 中国医学论坛报今日循环

作者:南方医科大学南方医院 刘伊丽 查道刚今年美国心脏病学会(ACC)年会首项临床试验PROMISE的发布引

今年美国心脏病学会(ACC)年会首项临床试验PROMISE的发布引起了人们对冠心病早期评估的关注。冠心病的无创评估,有哪些检查方法可用?我们在临床工作中应该如何选择?

冠脉评估手段多样,角度各异

已有大量临床和临床病理学研究表明,冠心病(CAD)的自然病程是稳定性CAD和不稳定性CAD的交替过程。多年来,研究者从不同的切入点致力于阻断和改善CAD的自然病程,但是,在如何早期发现CAD方面仍然存在一些问题待探讨。

稳定性CAD的心肌缺血主要为冠脉血流储备减少,其评估内容包括冠脉解剖和心肌功能两方面,前者可以通过有创的冠脉造影和无创的冠脉CT血管成像(CTA)来了解冠脉管壁、管腔的结构和血流,后者指各种无创的负荷试验,临床最常用为负荷心电图、负荷超声和负荷核素心肌灌注显像,分别从心电图、室壁运动和心肌灌注等不同方面来评估是否存在可逆性心肌缺血。

评估手段各有优劣,互为补充

一直以来,无创的负荷试验诊断CAD的效能都是以冠脉造影作为标准对照,评估各种方法的敏感性和特异性。今年ACC年会上公布了PROMISE研究结果,在胸痛疑诊CAD的患者中,首次检查选择冠脉CTA者的主要终点发生率与选择功能学检查(负荷试验)者并无差异。该研究肯定了CTA的效能,并提示CTA可作为功能学检查的替代方法。

对于有症状的中危患者,进行无创评估的目的是发现冠脉阻塞性病变,从而指导治疗策略以期改善预后。然而,在临床实践中,常常存在解剖学检查与负荷试验结果不一致的现象。例如,首次检查选择CTA的患者,当出现冠脉近端明显钙化时会影响对管腔的判断,常需冠脉造影;CTA显示冠脉有中等程度的狭窄时,负荷试验常可为阴性;负荷心电图有明显的ST段改变,但是负荷影像学检查(超声或核素心肌灌注显像)和(或)冠脉造影结果为阴性,是心电图结果假阳性,还是病变发生在冠脉微血管呢?因此,冠脉CTA以及负荷试验都存在自身的优势和不足,不能互相取代,只能互相补充。

1冠脉CTA

可用于评估冠脉斑块范围及大小、冠脉狭窄程度。CT检出大于1 mm非钙化性斑块的敏感性高达85%,对于钙化斑块的检出则异常敏感。CTA排除冠脉严重狭窄(>50%)的敏感性约95%,阴性预测值高达98%。在没有明显钙化斑块伪像干扰或呼吸运动干扰的情况下,CTA诊断冠心病的特异性约85%,阳性预测值约80%。基于上述特点,冠脉CTA有高估冠脉狭窄程度的可能,但如未见异常则可基本排除冠心病诊断。该方法有一定放射损伤,费用较其他无创检查方法高。

2负荷心电图

临床中主要为心电图运动平板试验。对冠心病风险中危人群,其诊断敏感性和特异性约60%~80%。杜克平板运动评分(DTS)可很好地用于预后评估,DTS≤-11分者心血管年死亡率高于5%。心电图运动平板试验对女性的诊断准确性低于男性。心电图示左室肥大或静息状态即有ST段压低时,心电图运动平板试验诊断冠心病的特异性降低。该方法价格低,不存在放射损伤。

3负荷核素心肌灌注显像

单光子发射计算机断层成像术(SPECT)和正电子发射断层成像术(PET)统称发射型计算机断层成像术(ECT),我国应用较多为锝99mMIBI-SPECT及铊201-SPECT。负荷核素心肌灌注显像诊断冠心病的敏感性为87%~90%,特异性为85%~90%。据文献报告,负荷SPECT结果正常者,年心肌梗死发生率和死亡率分别为0.3%、0.5%,轻度异常者为0.8%、2.7%,中度异常者为2.3%、2.9%,严重异常者为2.9%、4.2%。核素心肌灌注显像放射性较高,在我国应用的普及程度远低于国外平均水平。

4负荷超声心动图

通过观察静息及负荷状态下心室室壁运动是否异常及异常范围大小、心脏整体及节段功能变化,进而诊断冠心病、判断预后。无论是平板运动负荷还是多巴酚丁胺负荷,其诊断冠心病的敏感性及特异性均高于80%。文献报告,负荷超声未见异常者年心血管病发生率小于1%;而负荷超声见大范围新发室壁运动异常,往往提示多支血管病变,心血管事件发生率(包括死亡率)极高。检查过程中左室内膜边界清晰程度及操作者对室壁运动异常判读能力是影响检查结果的重要因素,前者可通过左室声学造影(LVO)改善,后者则需对操作者进行系统培训。

指南结合实践,合理选用评估手段

目前我国存在负荷试验开展严重不足的问题。临床上对于有心血管危险因素的患者,医生应当注意询问是否有胸痛症状,遵照国际指南,进行CAD验前概率(PTP)的评估。

对于无胸痛症状或者PTP<15%的患者,通常不主张进行冠脉CTA或者负荷试验;对于PTP>85%的患者,应当直接进行冠脉造影。

对于PTP介于15%~85%的患者,应进行无创评估。选择CTA还是负荷试验,应根据患者的意愿、医院条件和医生的经验来确定。目前国际指南推荐优先选择负荷试验,其中运动负荷心电图又是首选。但是,如果静息心电图即存在不典型ST-T改变,或者患者为女性,最好行负荷影像学检查(超声或是核素心肌灌注显像)。据欧洲心脏病学会(ESC)2013年公布的稳定性冠心病指南介绍,在负荷影像学检查中,负荷超声是唯一在敏感性和特异性方面均超过80%的项目(分别为80%~85%和80%~88%),且该统计是在未行超声左室造影前,如同时应用超声左室造影,则对室壁运动的分析会更加准确。负荷超声的优点为,室壁运动对缺血反应敏感,并且左室壁各节段与冠脉的分布高度一致,同时没有任何放射损伤。如功能试验结果阴性,可临床随访;如结果阳性,或心电和影像结果矛盾时,建议冠脉造影。

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