ESC 2020访谈：马长生：ABC途径让房颤管理更简洁，NOAC广泛应用将推动抗凝治疗率提升

2020 ESC/EACTS心房颤动诊断和管理指南（简称2020 ESC房颤指南）的发布引发一轮报道热潮，国内外众多心血管领域专家对该指南给予了高度关注。《心关注》特别在线采访了首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授，分享其关注的2020 ESC房颤指南更新、抗凝治疗相关热点，并展望了中国房颤抗凝治疗的前景。

新指南中房颤的整体管理理念更简洁，ABC途径值得关注

对于刚刚发布的2020 ESC房颤诊断和管理指南，有哪些重点更新是您特别关注或者感兴趣的？

马长生教授：ESC新指南与上一版指南间隔4年，最重要的变化是房颤研究有很大进展，房颤多个相关领域都有多项新研究发布，指南回顾了这些研究，做出了一些重要修改。比较突出的方面就是房颤的整体管理理念更简洁，即ABC途径，包括抗凝、更好地控制症状以及控制房颤患者的合并症和并发症，利用对应英文首字母缩写来方便记忆，同时也更具可操作性。

抗凝治疗领域，没有原则性改变，但有很多细节变化，如老年患者的剂量，不同情况（如不同合并症等）下的抗凝治疗等。

在症状改进方面，对导管消融和抗心律失常药物的适应证做了更细致的推荐。总体上对导管消融的推荐级别有所提升，对高度怀疑心动过速心肌病的患者，无论是否具有相关症状，推荐行导管消融以逆转左室功能障碍（Ⅰ类推荐），而2016年指南为Ⅱa类推荐；对持续性房颤的导管消融推荐为Ⅱb类，强调了要评估患者是否有主要的复发危险因素；不再对长程持续房颤消融适应证做出单独推荐。抗心律失常药物治疗方面与2016版指南基本一致，但对长期节律控制，鉴于胺碘酮的副作用，推荐在考虑胺碘酮之前首先考虑其他抗心律失常药物（Ⅰ， A），这实际上减少了胺碘酮的适应证。新指南与临床实践紧密吻合，对实践中的重要问题给予细致阐述，更加清楚、明确，便于临床医生选择应用。

对合并症和心血管危险因素的管理，实际上2016年指南就提出了综合管理的概念，新指南强调要综合管理合并存在的动脉粥样硬化性心血管疾病、高血压、肥胖以及吸烟、饮酒和运动等各个方面，以改善患者预后，减少未来事件。

新指南对NOAC推荐更加积极，整体抗凝推荐更清晰明确

针对房颤抗凝管理，新指南有哪些重要推荐或更新？

马长生教授：抗凝治疗方面，2016年ESC指南已经在强调，今年的指南更加强调优先推荐NOAC（non-vitamin K antagonist oral anticoagulant，非维生素K拮抗剂口服抗凝药物），实际上在最大限度地减少华法林的应用。另外新指南强调，导管消融围术期不要停用抗凝药物，以减少围术期栓塞并发症。第三，对房颤合并冠心病，包括PCI介入治疗和ACS，新指南更清楚地界定了双联抗栓和三联抗栓的时间，缩短了抗凝和抗血小板药物联合应用时间，因为我们有证据证实这可以进一步减少患者的出血风险。总之，抗凝治疗各方面推荐更清楚，更明确，尤其是对NOAC应用的推荐更加积极。相信中国也会和其他抗凝做得好的国家一样，未来或许明年就会看到全中国房颤患者广泛应用NOAC。

艾多沙班亚洲应用经验丰富，助力中国房颤患者血栓栓塞并发症预防

艾多沙班是我国第4个上市的NOAC，根据NOAC国际应用趋势和新指南推荐，您如何看待艾多沙班乃至整体NOAC在我国未来的应用前景？

马长生教授：艾多沙班有自己的优势，在日本和韩国，艾多沙班应用排在NOAC应用的第一位，较其他几种NOAC应用更多。艾多沙班的特点在于：第一，房颤卒中预防的临床试验样本量最大；第二，艾多沙班60 mg减少卒中的作用比较明确，且在实际临床中有最可靠的大量的亚洲人群应用经验，相信这种药物在中国很容易得到推广应用。总体上，NOAC相对华法林都具有净临床优势，但不同NOAC各有特色，相应的临床试验患者人群也有所不同。艾多沙班进入中国应用，一定会是一个新的对临床很有帮助的NOAC，大家也要更好地应用，来帮助房颤患者更好地控制血栓栓塞并发症。

中国房颤抗凝任务艰巨，NOAC临床应用推动抗凝治疗率提升

您对我国房颤患者抗凝治疗的现状和未来有何看法？

马长生教授：对房颤来说，抗凝治疗最重要。我国过去抗凝治疗率低下，最近几年房颤抗凝方面在迅速改进，但总体而言抗凝治疗率与做得好的国家相比还有很大差距。西欧和北欧国家的抗凝治疗率在门诊达到80%，住院病例更是达到90%以上。因此在未来，我国房颤管理质量最重要的仍然是抗凝治疗。现在我们有NOAC，近几年在宣传教育方面也投入了很多，做得比较好，改善的加速度是很快的，未来还要强调纵深发展，现在三甲医院房颤抗凝已卓有成效，我们要将这种改善普及到二甲医院、县级医院，最终到社区中。我们的目标是，让所有有抗凝治疗适应证的房颤患者抗凝治疗率达到70%以上，实现这一目标可能需要5~10年，要让房颤抗凝治疗率最终像高血压达标率一样，越来越接近100%。总之，我们的抗凝治疗任务艰巨，但我们应该有信心！