一文读懂 | 新型抗高血糖药物,应该怎么选?

2021-07-26 rayms MedSci原创

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动脉粥样硬化性血管疾病(ASCVD)和(或 )慢性肾脏疾病(CKD)不但是 2 糖尿病T2DM)常见合并疾病,也 T2DM 患者致残和致死的首要原因。近年来一系列临床研究证据表明,新型抗高血糖药物胰高糖素样肽 -1 受体激动剂(GLP-1 RA)和钠 - 葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂(SGLT2i)类药物能显著改善心血管和肾脏结局的临床获益,且安全性良好。

GLP-1 RA SGLT2i 的药理学特征

后, GLP-1 GLP-1 与胰岛 β 细胞特异性受体结合后,促进胰岛素的分泌,从而降低血糖水平。体内天然 GLP-1 GLP-1 RA点可分为两大类:第一类是基于美洲毒蜥唾液多 Exendin-4 结构人工合成,其氨基酸序列与人 GLP-1 同源性较低,如艾塞那肽和利司那肽;第二类是对人 GLP-1 进行结构修饰,保留其生物学效应, 但不易被快速降解、延长半衰期,与人 GLP-1 基酸序列同源性较高。GLP-1 RA 能以葡萄糖浓度依赖性方式,参与机体血糖稳态调节。因此,GLP-1 RA 单用不会导致低血糖。近年 发表的 CVOT 结果显示,与人 GLP-1 高度同源性的 GLP-1 RA 具有确凿的心血管保护作用。

GLP-1 RA SGLT2i 的药理学特征

SGLT2 是分布在肾脏近曲小管的钠 - 葡萄糖 共转运蛋白,负责 90% 的尿糖重吸收。SGLT2i 够抑制 SGLT 2 减少原尿中葡萄糖的重吸收(降低肾 糖阈 ),增加尿糖排出,从而在一定程度上降低血糖。SGLT2i 的降糖作用呈现血糖水平依赖性。血糖水平较高时大量葡萄糖被过滤到尿液,此时抑制 SGLT2 的作用更为显著;相反,血糖水平正常时抑 SGLT2 所致的降低血糖作用轻微。因此,除非同时合用胰岛素或胰岛素促泌剂(如磺脲类和格列脲 类药 ),临床应用中 SGLT2i 极少导致低血糖。

GLP-1 RA SGLT2i 尿、 钠、 轻体重、降低血压和减轻血管炎症的作用。此外, GLP-1 RA 能抑制食物摄入量和胃排空,SGLT2i 能增加尿糖和尿酸排泄,降低血容量,提高射血分 数,增加心脏能量底物(酮体,游离脂肪酸 )。

GLP-1 RA SGLT2i 的临床应用建议

对于 T2DM 患者的药物治疗,应该采取综合性 的策略,包括降糖、降压、调脂(主要是降低低密 度脂蛋白胆固醇 )及应用阿司匹林治疗,以预防血管疾病和糖尿病微血管病变的发生。 其中,血糖调控目标的首要原则是个体化,应根据患者的年龄、 病程、预期寿命、并发症或合并症病情严重程度等 进行综合考虑。对 T2DM 患者已经接受降糖药物治 疗而血糖控制不佳或血糖水平过高的初诊 T2DM 患者,须在内分泌专科医师指导下制定安全有效的血糖控制药物治疗方案。

根据已有的大规模随机对照心血管及肾脏结局研究结果,与其它各类降糖药物相比,GLP-1RA SGLT2i 不仅能安全有效调控血糖,无低血糖反应 (除非与胰岛素或胰岛素促泌剂合用 ),耐受性好, 而且在改善 T2DM 患者的心血管及肾脏结局方面具有出色优势。因此,GLP-1 RA SGLT2i 均可作为 T2DM 患者的首选药物之一。

GLP-1 RA SGLT2i 的适用人群

1,合并 ASCVD T2DM:降糖药物首选 GLP-1 RA(利拉鲁肽、司美鲁肽、度拉糖肽 )或 SGLT2i (恩 格列净、卡格列净、达格列净 )。

2,伴有 ASCVD 高危因素的 T2DM:降糖药物首 GLP-1 RA(度拉糖肽、利拉鲁肽、司美鲁肽 )或 SGLT2i(达格列净、卡格列净、恩格列净 )。

3,心力衰竭 [ 左心室射血分数(LVEF)< 40%] T2DM:降糖药物首选 SGLT2i (达格列净、恩格 列净、卡格列净 )。

4,心力衰竭(LVEF 40%)不合并 T2DM:推荐 SGLT2i(达格列净)为心力衰竭基础治疗药物之一。

5CKD 合并 T2DM:降糖药物首选 GLP-1 RA[ 拉糖肽、司美鲁肽、利拉鲁肽,适用于 eGFR ≥ 15 ml/min·1.73 m2 ];或 SGLT2i [ 净、 净、 eGFR ≥ 45 ml/min·1.73 m2 )者;密切随访下可用于 eGFR ≥ 30 ml/min·1.73 m2 )者 ]

6,肥胖或超重合并 T2DM:降糖药物优先考虑 GLP-1 RA(利拉鲁肽、司美鲁肽、度拉糖肽 ),或 SGLT2i (恩格列净、卡格列净、达格列净 )治疗。

GLP-1 RA 常见不良反应及处理原则:(1)胃肠道反应:较常见。呈剂量依赖性,可随治疗时间延长而减轻。临床使用可从小剂量起始,逐渐加量。(2 GLP-1 RA 有延缓胃排空的作用,可能加重严重胃肠道疾病,如炎症性肠病或胃轻瘫患者的胃肠道不 适,因而在此类患者中应慎用。(3 临床应用中有报告急性胰腺炎的发生。故出于安全性考虑,如果 怀疑发生了胰腺炎,应立即停用该类药物。

SGLT2i 常见不良反应及处理原则:(1)泌尿生殖道感染:多为轻到中度细菌或真菌感染,常规抗 感染治疗有效。建议患者注意个人外阴部卫生,适 量饮水,保持排尿通畅,可减少感染的发生。(2 糖尿病酮症酸中毒:少见。如出现腹痛、恶心、呕吐、 乏力、呼吸困难时,需立即检测血酮体和动脉血酸 碱度以明确诊断。确诊后应立即停用 SGLT2i,并遵 循糖尿病酮症酸中毒治疗程序进行治疗。

综上,T2DM 常常合并 ASCVDCKD,因此建议对于已诊断为其中之一的患者,需要对疾病状态进行筛查和评估,全面考虑药物选择和达标控制,并按照相应的疾病指南进行规范治疗。在糖代谢调整药物的选择上,应该优先选择对心血管和肾脏具有明确临床获益证据的药物。

原始出处

改善心血管和肾脏结局的新型抗高血糖药物临床应用中国专家建议.中国循环杂志 2020 3 35 3 期(总第 261 期)Chinese Circulation JournalMarch2020Vol. 35 No.3Serial No.261

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  1. 2021-08-05 ms2985819729963149

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  2. 2021-07-26

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