≥75岁,并非抗凝出血危险因素!高龄房颤十大管理要点

2023-01-31 中国医学论坛报今日循环 中国医学论坛报今日循环 发表于安徽省

明确治疗目标、确定什么更重要,是选择符合患者需求的合理治疗策略的关键,包括讨论不良反应、出血风险,改善风险/获益比。

房颤患病率随年龄增加而升高,根据中国心血管健康与疾病报告,我国≥75岁居民房颤患病率高达2.4%。但老年人的相关临床研究较少,证据相对缺乏。

近期,《美国心脏病学会杂志》(J Am Coll Cardiol)发表的一篇综述对高龄房颤患者的管理证据进行了分析,并总结出了十大要点。

1

与控制心率相比,节律控制能否降低死亡风险仍不清楚。

应用抗心律失常药物,尤其是胺碘酮,晕厥、跌倒导致的损伤发生率较高。

地高辛可能有助于控制心率,但因增加死亡风险而应用受限。

在应用地高辛时,要确保血清地高辛浓度<1.2 ng/ml。

2

随机对照研究显示,对于高龄房颤患者,在控制节律方面,导管消融带来的获益,可能并不优于抗心律失常药物。

CABANA研究中,导管消融术的益处主要来源于65岁以下的患者。在>75岁的患者中,导管消融组患者主要终点较高,但无统计学意义。

3

年龄≥75岁并不是应用抗凝药物出血的危险因素,肾功能受损和使用华法林才是。

出血风险评分高的患者,并非是抗凝的禁忌证,因为出血风险高的患者,中风风险也高。但要全面评估可调节的出血危险因素,并予以纠正。

对于需要接受双联抗血小板治疗和口服抗凝药的患者,双联抗血小板治疗疗程应尽可能缩短。

对于放冠脉支架的患者,目前建议用新型口服抗凝药+氯吡格雷,在恰当的情况下尽早停用氯吡格雷。

4

在有多种合并症的高龄房颤患者中,未应用抗凝药的最常见原因是频繁跌倒或衰弱。但研究表明,跌倒风险不应该成为抗凝的禁忌。

高龄房颤患者的中风、出血、死亡风险都高于相对年轻的患者。

预防中风是房颤管理的关键,新型抗凝药相对于华法林有优势。

大规模随机对照研究表明,有跌倒史或跌倒风险,并不会削弱新型抗凝药相对于华法林在疗效和安全性方面的优势。

物理治疗师可帮助找出避免跌倒的方法,加强力量训练和平衡很关键。

5

抗凝药物应用不足和用量不恰当的现象在高龄房颤患者中更常见。

为了降低中风风险,要避免抗凝药物应用不足。药剂师有助于评估药物之间的相互作用和确定恰当的用量。

表  高龄非瓣膜性房颤患者中新型口服抗凝药的剂量调整策略

(点击可查看、保存大图)

6

对于高龄房颤患者,左心耳封堵可能是安全的,但需要进一步开展研究来证实其安全性和有效性。

对于不能耐受口服抗凝药的患者,左心耳封堵是新型口服抗凝药的一种替代选择。

7

对于高龄房颤患者,二级预防是有效的,应该鼓励,包括减肥、适量运动、减少饮酒或戒酒、戒烟、控制好高血压和糖尿病。

SPRINT研究发现,强化降压与发生房颤的风险降低26%相关。

8

机会性筛查可成功检测出无症状房颤,但尚需开展研究来评估该类患者的治疗结局。

9

目前尚不明确抗凝药物(新型抗凝药 vs 华法林)是否可预防认知功能下降,目前正开展相关的大规模随机对照研究。

10

在高龄房颤患者的管理中,采取以医患共同制定治疗决策的方法至关重要。

作者指出,高龄房颤患者中卒中一级预防措施的依从率较低,因此医患共同制定治疗决策非常重要。

明确治疗目标、确定什么更重要,是选择符合患者需求的合理治疗策略的关键,包括讨论不良反应、出血风险,改善风险/获益比。

参考资料:

[1]Management of Atrial Fibrillation in Patients 75 Years and Older: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol, 2022, 79(2): 166-179.

[2] 中国心血管健康与疾病报告编写组.中国心血管健康与疾病报告2020概要. 中国循环杂志,2021, 36: 562-586. 

END

 

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