一、华法林与新型口服抗凝药(NOACs)的转换、桥接
药物 |
NOACs换用为华法林 |
华法林换用为NOACs |
达比加群 |
当CCr≥50 mL/min时,联用华法林,3 d 后停用达比加群; 当30 mL/min≤CrCl<50 mL/min时,联用华法林,2d后停用达比加群; 当Ccr<30 mL/min时,联用华法林,1 d 后停用达比加群 |
停用华法林 至INR < 2. 0,给予达比加群 |
利伐沙班 |
应连用华法林和利伐沙班,直至INR≥2. 0 |
对于治疗深静脉血栓和肺栓塞,降低深静脉血栓和肺栓塞复发风险的患者,应停用华法林,在INR≤2. 5 时,开始利伐沙班治疗 |
阿哌沙班 |
停用阿哌沙班,联用华法林与肝素至INR≥2. 0 |
停用华法林,当INR<2. 0,给予阿哌沙班 |
艾多沙班 |
当艾多沙班剂量为 60 mg 时,减量( 30 mg) 同时联用华法林,至INR≥2. 0; 当艾多沙班剂量为 30 mg 时,减量( 15 mg) 同时联用华法林,至INR≥2.0 |
停用华法林,当INR≤2. 5,给予艾多沙班
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二、肝素类与华法林之间的转化、桥接
(1)急性期深静脉血栓介入术后的患者,推荐使用沙班类等 NOACs。
或使用低分子肝素皮下注射,q12h,5-7 d;用药第 4 天开始口服华法林至 6 个月。
(2)在静脉血栓栓塞症(VTE)急性期肝素与华法林应该桥接。
应用肝素超过 5 d,INR在治疗范围即可停用肝素(注:也有观点认为维持INR治疗范围 2 d 以上可停用肝素)。
开始低分子肝素、磺达肝癸钠或普通肝素治疗至少 5 d,直到INR大于 2 且维持 24 h 以上。
(3)外科围手术期,一般在停用华法林后第 2 天启用普通肝素或低分子肝素治疗,术前 4-6 h 停用普通肝素,术前 20-24 h 停用低分子肝素。
术后根据不同出血风险选择 24-72 h 开始使用普通肝素或低分子肝素。
对于出血风险高的大手术,普通肝素或低分子肝素在术后 48-72 h 恢复。
术后在止血彻底的前提下,建议 12-24 h 恢复华法林治疗(常用剂量,一般在手术当晚或第 2 天),当INR> 2 时,停用肝素类药物。
在高风险手术前停用华法林5 d,并且当INR值降到治疗有效范围以下,以治疗剂量开始低分子肝素桥接治疗。
(4)肿瘤相关的 VTE 如果采用华法林作为长期用药,在转换时应该有至少 5-7 d 的过渡期,在此期间,联合使用注射用抗凝药物(如普通肝素、低分子肝素或磺达肝癸钠)与华法林,直至INR≥2,然后停用注射用抗凝药物。
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