发热来得快去得快,如同过山车一般的病情变化,却是因为某种药物所致,关键就在第一手资料

2022-08-14 呼吸新前沿 呼吸科的故事

我们的临床判断绝不能完全依赖于实验室检查结果的变化,而应该站在高处,观察变化、统领全局,决胜于细微之处置,品味乎生命之奇妙。

昨天公众号文章《50岁女性,住院期间突发高热,各项指标严重异常,众医生摸不着头脑,这种发热原因千万要小心!》,在同行群内大家对此热烈讨论,对于这样有趣病例可以给我们很多启发。

我先补充 一下后来的病情变化和实验室检查结果变化,可以说患者的化验室检查变化结果令我们所有人都非常吃惊,但是患者状态非常良好,不仅体温正常,也没有胸闷、呼吸困难等情况,化验检查结果的演变如下:

其他实验室检查如下:

  • NT-proBNP:732pg/ml;

  • 肾素、醛固酮:正常;

  • 自身抗体+血管炎抗体+狼疮物:阴性;

  • 高岭土检测:正常;

  • 易栓症:蛋白C150.2%(参考70~140%);蛋白S57.3%(参考59~118%);抗凝血酶III83.7%(参考75~125%)

    辅助检查:

  • 床边超声(7-9):双下肢深静脉未见异常,轻度二三尖瓣反流;

  • 妇科超声:左卵巢囊性块

  • 心电图(7-9)左室综合电压增高(RV5+SV1=3.69mV);

  • 心超(7-12):左室心肌松弛性减退;

  • 盆腔 MRI:左侧附件区囊性灶,黏液性囊腺瘤可能;

可以看出,患者的各项指标恢复得非常快,以D二聚体为例,患者在10天内从正常到最高534600ug/L,再下降到820ug/L;其他数据大家可以认真看看表格。

那么,接下来,我想和大家一起探讨一下这个病例到底是什么病?有什么经验教训值得我们总结。

问题之一:患者为什么会有肺栓塞?肺栓塞能否真的成立?

患者D二聚体明显增高,大多数同行都会直觉判断是否有肺栓塞,而肺血管CTA报告左下肺动脉充盈缺损,报告也有肺栓塞。但患者并没有肺栓塞的高危因素,而且通过双侧上肢和下肢的深静脉超声检查均未发现有血栓。易栓症的相关检查--包括心磷脂抗体、高岭土检测、蛋白S、蛋白C和抗凝血酶III均基本正常。

有意思的是,患者的D二聚体高得异乎寻常,远远超过临床上遇到的肺栓塞病例的D二聚体水平,并且又在短时间内迅速下降,下降的速度也超乎寻常。

更诡异的事情是,最初放射科并没有报告肺栓塞,是经过值班医生认真研读后觉得应该有肺栓塞,然后通过放射科,让其再次复核后修改了报告。在我们科室进行讨论的时候,很多人第一眼也没有发现肺栓塞,是放射科的老师在调整参数后发现有充盈缺损的表现。由于左下肺不张和左下肺实变影像,也对左下肺动脉的显影造成干扰,勉强算是肺栓塞,却与如此高的D二聚体不成比例。

问题二:肺栓塞能否解释所有的临床表现?

本例患者中,肺栓塞难以解释包括白细胞减少、乳酸脱氢酶和NSE、铁蛋白明显增高、降钙素原明显增高这些临床情况,因此当这么多化验结果无法用肺栓塞来解释时,我们就需要反向思考--肺栓塞其实背后另有原因,而这么背后的大BOSS才引发了一系列的临床表现。

问题三:患者有没有可能是肿瘤?

在留言以及病例讨论中,都有同道提出恶性肿瘤的可能性,特别是看到NSE 如此之高时,神经内分泌癌不可避免会考虑到。还有些同道提出淋巴瘤的情况,如果没有动态观察这些数据的变化,我在一开始是偏向于淋巴瘤,因为它可以解释包括血象变化、L DH增高在内的很多结果。

可是,当我们回头再看这些实验室变化,那么恶性肿瘤的判断可以推翻,因为不可能有哪种恶性肿瘤不经过任何治疗,这些实验室结果就正常。

问题四:有没有可能是感染性疾病?

患者在最初并没有发热,炎症指标(C反应蛋白)也有明显下降,pwd发高热四天,却在转到我院后又莫名其妙地消失了,炎症指标再度增高又再度恢复正常,不过就一个星期,而我们只不过使用了前一家医院也用过的莫西沙星。

因此,我们有充足的理由认为患者这一次如同过山车的变化,绝对不是感染引起的。

最后的答案是什么?

我们要想搞清楚问题在哪里,就必须做到下面两点:

  1. 拿到第一手资料至关重要,了解患者在前一家医院经历了什么,包括做过什么检查治疗,用过什么药,体温的变化情况,各种化验结果,等等。所以我每次查房都反复和患者说要她们去复印相关的结果,今天我又得到了一些数据,填补一些化验空白。

  2. 用逻辑推演和常识判断来分析整个病情的变化。对任何疑难病例,我们都要在基于事实的基础上,提出各种假说,然后用逻辑分析是否能成立,同时推理要符合基本常识。肺栓塞难以解释血象和PCT的变化,因此这个病绝对不是肺栓塞引起的,这就是常识。

最后我的判断是药物热,具体的药物是哌拉西林他唑巴坦,这位患者在前一家医院接受了长达2周的哌拉西林他唑巴坦的治疗,而哌拉西林是我们临床上最常见的引起药物热的药物。其最容易出现在用药后7-10天的时间。这位患者大概就在用药后10天出现了。在停用该药物之后,未再出现发热,各项指标也在短时间内迅速好转恢复。

会引起药物热的药物种类非常多,见下表:

药物热的机制如下:

临床上如何判断药物热呢?以下经验供参考:

* 发热通常在用药后7-10天发生;

* 持续发热;

* 各种检查未发现其他发热病因;

* 患者表现“不恰当的良好状态”

* 相对缓脉

* 药物停止后立即缓解

感悟:这是一例非常有趣的病例,让我们知道药物热引发全身炎症反应,导致了一系列化验结果异常。从另一个侧面,也告诉我们,作为一名合格的临床医生,我们的临床判断绝不能完全依赖于实验室检查结果的变化,而应该站在高处,观察变化、统领全局,决胜于细微之处置,品味乎生命之奇妙。

作者:呼吸科的故事

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