病例分享：合并有2型糖尿病的病人，该如何管理血压

病例1

一般资料：

性别：男

年龄：40岁

文化程度：硕士

婚否：未婚

主诉：主因“头晕头痛5年，泡沫尿半月”门诊治疗

现病史：5年前患者工作劳累后出现阵发性头晕、头胀痛，三级医院就诊，测血压160/100mmHg，排除继发性高血压，诊断为“高血压病”，给予拜新同口服，服药后患者症状好转，近1年患者未规律服药及监测，半月前发现排尿有泡沫，前来就诊。

既往史：2型糖尿病史5年，未规律服药及监测血糖。

过敏史：无

婚育史：未婚

个人史：饮食不规律偏甜偏油腻，未严格糖尿病饮食。不爱运动。饮酒。心理状况良好。

家族史：母亲糖尿病史。

 临床检查（选填）

体格检查：血压148/98mmHg，BMI22.9kg/m2，腰围92cm。神清，双肺听诊呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音。心界正常，心率75次/分，律齐。腹平软，无压痛及包块，双下肢无浮肿，足背动脉搏动正常，四肢肌力正常，双下肢感觉检查正常、对称。糖尿病周围神经病变检查正常。

实验室检查：

1、HbAic 9.7%，随机血糖：12.2mmol/L；

2、尿常规：GLU(+++)，PRO(++)，尿微量白蛋白＞250mg/L；

3、FPG：14.8mmol/L，TG 4.35mmol/L，TC 6.16mmol/L，HDL 1.34mmol/L，LDL 4.35mmol/L；UA 449μmol/L；

诊断及鉴别诊断（必填）

1、高血压2级（极高危）；2、2型糖尿病 糖尿病肾病；3、高脂血症；4、高尿酸血症；

治疗经过/治疗决策（必填）

1、慢性病健康教育：改善生活方式，低盐低脂低嘌呤优质限蛋白糖尿病饮食，戒酒，多饮水，多吃富钾绿菜，中等强度运动，每天30-60分钟。减腰围。保持睡眠质量和心情平和，规律服药，监测指标。

2、降压、降糖、降脂、降尿蛋白，心肾双护治疗：厄贝沙坦片150mg 每日1次，二甲双胍，达格列净，阿托伐他汀。

3、上级医院完善尿蛋白/肌酐、眼底等检查，GLP-1RA治疗。

随访及预后（必填）

6个月随访：血压128/80mmHg。FPG6.84mmol/L，HbAic6.7%，TG1.34mmol/L，HDL 1.11mmol/L，LDL2.32mmol/L；UA383mol/L。UACR27.46mg/g。

病例2

一般资料：

性别：男

年龄：50岁

文化程度：专科

婚否：已婚

主诉：主因“发现高血压7年，泡沫尿1周”门诊治疗

现病史：7年前发现血压增高未诊治。半年前右侧肢体活动障碍，口角偏斜，血压205/105mmHg，诊为“左侧基底节区脑出血、高血压3级（极高危）”，出院后血压控制尚可，1周前泡沫尿，无头晕头胀等其他症状。睡眠及精神尚可，大便正常。

既往史：“左侧基底节区脑出血”史半年，现右侧上肢体活动略受限伴麻木，认知能力正常。过敏史：无

婚育史：已婚

个人史：吸烟饮酒史30年；每天规律散步。诉有时心情烦闷。

家族史：母亲高血压史。

 临床检查（选填）

体格检查：血压134/82mmHg，脉率75次/分，BMI 21.6kg/m2，腰围90cm。神清语明，步态正常。两侧咽弓对称，咽反射正常，无构音障碍。眼睑无下垂，眼球活动正常，双侧额纹及鼻唇沟对称，口角无偏斜，伸舌居中对称。双肺呼吸音清，未及干湿啰音。心界正常，心率75次/分，律齐，腹平软，无压痛，双下肢无浮肿，足背动脉搏动正常。四肢肌力正常，右肩关节活动受限：后伸30度，外展160度，感觉较健侧略减退，余肢体感觉检查正常，生理反射存在，病理反射未引出。

实验室检查：

1、FPG：5.8mmol/L，HbAic5.9%，TG 1.45mmol/L，TC 3.81mmol/L，HDL 0.99mmol/L，LDL 2.15mmol/L；BUN 6.12mmol/L，Cr 66μmol/L，UA 369μmol/L。

2、尿常规：GLU(-)，PRO(++)，KET(-)，尿微量白蛋白>250mg/L；

3、汉密顿抑郁评分：7分；汉密顿焦虑评分：6分。MMSE评分：30。

诊断及鉴别诊断（必填）

1、高血压3级（极高危）高血压肾损害；2、脑出血后遗症；

治疗经过/治疗决策（必填）

1、慢性病健康教育：改善生活方式，低盐低脂优质限蛋白饮食，多吃富钾绿菜，戒烟戒酒。中等强度运动，每天30-60分钟。保持睡眠质量和心情平和，规律服药，监测各项指标。

2、降压、降尿蛋白，改善肾脏微循环，心肾双护治疗：厄贝沙坦片150mg每天一次，羟苯磺酸钙胶囊。

3、康复科进行康复治疗。

4、随访及预后（必填）

1个月随访：血压116/70mmHg。尿PRO(+-)，微量白蛋白223mg/L。

小结：

根据《2013ESH/ESC高血压治疗指南》高血压一旦合并糖尿病即为高危¹， 因此高血压合并糖尿病必须进行及时干预并进行综合管理。《ESC/ESH高血压管理指南（2018年版）》²指出：除了生活方式干预外，高血压合并糖尿病治疗通常应该从两种药物联合使用开始：ACE抑制剂或ARB+CCB或噻嗪/噻嗪类利尿剂。厄贝沙坦能显著减缓肾小球疾病进展，具有肾保护作用³，且能有效降低高血压合并糖尿病患者蛋白尿水平⁴。