1例巨细胞病毒感染引起儿童DIC

2022-09-28 乔永峰,张乐 汉中市中心医院 “检验医学”公众号

HCMV是弱致病因子,对免疫功能正常个体并不具有明显致病性,绝大多数表现为无症状性感染;但是,可能会引起病理性和生理性免疫低下人群发生严重疾病。

前言

人巨细胞病毒(humancytomegalovirus,HCMV)感染在我国极其广泛,婴幼儿期抗体阳性率为60%~80%,原发感染多发生于婴幼儿时期[1]。HCMV是弱致病因子,对免疫功能正常个体并不具有明显致病性,绝大多数表现为无症状性感染;但是,可能会引起病理性和生理性免疫低下人群发生严重疾病。

案例经过

患儿,男,1个月1天,因“发热8小时”之主诉入院,入院诊断为:

1.脓毒症。诊断依据:患儿发热,热峰>38.5°C,心率增快>180次/分,毛细血管再充盈时间>3秒,存在低氧血症,CRP及PCT均升高;

2.发热待诊。1)急性上呼吸道感染?诊断依据:患儿发热;查体:咽稍红,未见异常分泌物。2)血流感染?诊断依据:发热,查体除咽红外,未见其他阳性体征;白细胞计数、炎性指标CRP及PCT均升高,提示感染,追踪血培养协诊;

3.低氧血症。诊断依据:毛细血管再充盈时间>3秒,PO2 51.8mmHg;

4.肝功能异常。诊断依据:全身皮肤轻度黄染,ALT 295.3U/L,AST 747.1U/L,TBI 74.3μmol/L,DBI 37.5μmol/L。

1.现病史:约8小时前患儿受凉后发热,体温37.8°C,无皮疹、寒战及抽搐,家属给予物理降温体温可降,易反复,于2022年7月21日来我院儿科发热门诊就诊,以“发热待查”收住院。

2.体格检查:T 39.4°C,P 146次/分,R 42次/分,BP 78/42mmHg。神志清,精神可。四肢皮肤花纹、发凉。呼吸平稳。眼睑无水肿。唇红,口腔粘膜光滑,咽稍红,未见异常分泌物。心、肺查体未见异常。腹平软,全腹无压痛及反跳痛,肠鸣音5次/分。双下肢无水肿。尿道口无发红,未见异常分泌物。毛细血管再充盈时间>3秒。

3.辅助检查:血常规结果:WBC 11.4×109/L,RBC 3.4×109/L,PLT 116×109/L。超敏CRP 18.08mg/L,PCT 0.89ng/ml。肝功能:ALT 295.3U/L,AST 747.1U/L,TBI 74.3umol/L,DBI 37.5umol/L。凝血结果:PT 9.9s,APTT 30.7s,TT 17.6s,Fbg 1.78g/L,D二聚体24.34mg/L,见表1。血气分析:PH

7.485,PCO2 27.8mmHg,PO2 51.8mmHg。

4.诊疗过程:7月22日,为排除病毒性肝炎引起的肝功能异常,进一步行嗜肝病毒检查,包括儿童易感染的EB病毒、HCMV、乙肝病毒、丙肝病毒,检查结果排除乙肝病毒、丙肝病毒、EB病毒感染。血巨细胞病毒DNA定量:1.47×104拷贝,尿巨细胞病毒DNA定量:3.82×104拷贝,母乳巨细胞病毒DNA定量:4.47x103拷贝,均提示巨细胞病毒感染,见图1。复查血常规:WBC 16.1×109/L,RBC 2.99×109/L,PLT 107×109/L。超敏CRP 22.08mg/L,见表1。

追加诊断:1)巨细胞病毒感染。诊断依据:血常规白细胞计数升高,血及尿巨细胞病毒DNA定量均明显增高。2)巨细胞病毒肝炎。诊断依据:患儿皮肤黄染,肝脏肿大,肝功提示谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆红素均升高,存在巨细胞病毒感染。追问患儿母亲怀孕期间的孕检情况,优生检查显示巨细胞病毒IgG阳性,IgM阴性,提示既往感染,大夫建议暂不需要处理,定期复查。患儿母亲后续未进行巨细胞病毒DNA定量及抗体检查。

7月23日,患儿双下肢新出散在出血点,仍反复发热,热峰39°C,体温上升期四肢冰凉、花纹;急查血常规、凝血项目等排除DIC可能。血常规结果:WBC 8.2×109/L,RBC 3.00×109/L,PLT 46×109/L,超敏C-反应蛋白53.83mg/L。凝血结果:PT 24.1s,APTT 53.8s,TT 42.5s, Fbg 0.49g/L, D二聚体13.95mg/L,FDP 18.13μg/ml。肝功能:ALT 1420U/L,AST 7161U/L,DBI 36.7umol/L,TBI 52.5umol/L,见表1。

依据国际血栓与止血学会(ISTH)显性DIC评分标准[2],该患儿评分>5分,DIC诊断明确。电话与临床沟通,该患儿病情变化快,DIC诊断明确,依据凝血功能障碍专家共识[3],建议追加新型凝血分子标志物TAT、PIC检查,判断患者急性凝血功能障碍的类型及预后。结果为:TAT:>120.00ng/ml(参考范围:<4.00ng/ml),PIC:0.78ug/ml(参考范围:<0.80ug/ml),见图2;同时结合患者脓毒症诊断,提示为血栓型DIC,建议临床尽早进行抗凝及血管内皮保护治疗。临床紧急输注血浆补充凝血因子后,受限于本院未开展人工肝技术,无法辅助治疗患儿严重肝损害,转上级医院进一步诊治。

表1 患儿检验指标变化

图1 血液、尿液及母乳巨细胞病毒DNA结果

图2 患儿TAT及PIC检查结果

案例分析

临床案例分析

该患儿经母乳途径获得巨细胞病毒感染诊断明确,根据临床征象分类属于症状性感染,病变主要集中于肝脏,引起HCMV肝炎。HCMV是弱致病因子,免疫功能正常个体多表现为无症状性感染;但是该患儿为1月大婴幼儿,伴有持续反复发热,临床诊断为脓毒血症,属于生理性及病理性免疫低下人群,引起严重肝损害,表现为病理性黄疸,皮肤黄染;有轻度肝大;血清肝酶严重升高。病毒感染、脓毒症等各种病理因素共同作用,诱发患儿DIC发生。

检验案例分析

(1)该患儿入院第2天血液、尿液及母乳巨细胞病毒DNA均为阳性,明确巨细胞病毒感染引起肝功能异常。

(2)该患儿肝损害严重,变化快,入院第3天AST、ALT比第1天升高7-10倍。

(3)该患儿病情急,入院第3天双下肢新出散在出血点,高度怀疑DIC,急查血常规、凝血项目等求证。依据ISTH显性DIC评分标准,7月23日该患儿PLT:46X109/L,评分为2分;PT:24.1s,延长12s,评分为2分;Fbg:0.49g/L,评分为1分;D-D二聚体:13.95mg/L,FDP:18.13μg/ml,均显着升高,评分为3分;总评分为8分,DIC诊断明确。

(4)根据凝血分子标志物TAT、PIC检查结果,提示为血栓型DIC,建议临床尽早进行抗凝及血管内皮保护治疗。

知识拓展

人巨细胞病毒感染在我国极其广泛,一般人群HCMV抗体阳性率为86%~96%,孕妇95%左右,婴幼儿期为60%~80%。HCMV感染细胞主要有两种类型:①产毒性感染:临床也称活动性感染。感染细胞内有病毒复制,可有核内包涵体,可致细胞病变和溶解破坏;②潜伏感染:不能分离到病毒和检出病毒复制标志物(病毒抗原和基因转录产物),仅能检出HCMVDNA。两种类型在机体特定条件下可互相转换[1]。

HCMV的细胞嗜性非常广泛:①上皮细胞、内皮细胞和成纤维细胞是主要靶细胞;②外周血白细胞是易感细胞;③特殊实质细胞如脑和视网膜的神经细胞、胃肠道平滑肌细胞和肝细胞也能被感染。HCMV的组织嗜性与宿主年龄和免疫状况密切相关。在胎儿和新生儿期,神经细胞和唾液腺对HCMV最为敏感,肝脾常受累。在年长儿和成人,免疫正常时,病毒感染多局限于唾液腺和肾脏;在免疫抑制个体,肺部最常被侵及,常造成全身性感染。由于血脑屏障和血视屏障的防护作用,眼内和颅内HCMV感染主要见于先天感染和免疫缺陷者[1]。

案例总结

患儿母亲孕期感染巨细胞病毒,但未引起足够重视,动态监测体内巨细胞病毒复制情况;从而导致该患儿通过母乳喂养途径感染巨细胞病毒,引起HCMV肝炎,伴有严重肝损害,加上其他疾病共同作用从而导致DIC发生。因此,孕产妇孕期及新生儿围生期预防HCMV感染非常重要。易感孕妇应避免接触已知排病毒者分泌物,做好优生优育项目筛查;新生儿做好阻断母婴传播措施,尤其是早产和低出生体重儿等特殊群体,避免引起先天感染及围生期感染。

专家点评

该患儿是经母乳途径感染巨细胞病毒引起肝炎,进一步诱发DIC,属于临床罕见病例。检验科及时依据ISTH显性DIC评分标准,协助临床明确DIC诊断;根据TAT和PIC结果,建议临床尽早进行抗凝及血管内皮保护治疗。对于复杂、罕见的病情及时完善相关的检查,与检验科有效沟通,能给患者的治疗赢得宝贵的时间,改善患者的预后。(王晓琴 西安交通大学第一附属医院检验科主任)

参考文献

[1] 中华医学会儿科学分会感染学组,全国儿科临床病毒感染协作组,《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童巨细胞病毒性疾病诊断和防治的建议[J].中华儿科杂志,50(4): 3.

[2] TAYLORF B J, TOH C H, HOOTS W K, et al. Towards definition, clinical andlaboratory criteria, and a scoring system for disseminatedintravascular coagulation [J]. Thromb Haemost, 2001, 85(5): 1327-30.

[3] 宋景春,张伟,张磊,et al. 重症患者凝血功能障碍标准化评估中国专家共识[J].解放军医学杂志,2022, 47(2): 11.

版权声明:
本网站所有内容来源注明为“梅斯医学”或“MedSci原创”的文字、图片和音视频资料,版权均属于梅斯医学所有。非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明来源为“梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章,或“梅斯号”自媒体发布的文章,仅系出于传递更多信息之目的,本站仅负责审核内容合规,其内容不代表本站立场,本站不负责内容的准确性和版权。如果存在侵权、或不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。
在此留言
评论区 (0)
#插入话题

相关资讯

J Pediatr:先天性巨细胞病毒感染在种族和民族之间的差异研究

最近,有研究人员评估了种族和民族对先天性巨细胞病毒感染(cCMV)的流行度和临床表现的影响。研究在2007年到2012年进行,共包括了100332名婴儿,他们来自7个医疗中心,并且在医院时进行了cCMV筛选。研究发现,cCMV在群体中的总流行度为每1000人有4.5人患有(95% CI, 4.1-4.9)。黑人婴儿具有最高水平的cCMV流行度(每1000人有9.5人;95% CI, 8.3-11.

NEJM:letermovir可有效预防造血细胞移植者巨细胞病毒感染

巨细胞病毒疾病对于免疫缺陷患者来说是一种严重的、威胁生命的疾病。尤其是在同种异体造血细胞移植接受者中,巨细胞病毒(CMV)血症发生率达到了50%至60%,其可能进展成CMV疾病。 标准的治疗是静脉给予更昔洛韦或口服制品缬更昔洛韦,或者静脉注射膦甲酸或西多福韦。尽管有效,但是这些治疗具有显著的临床药物特异性影响,包含骨髓移植和肾毒性,使得这些药物在同种异体造血细胞移植接受者中的使用增加了难度。因此

JAMA Pediatrics:早产儿的母乳喂养可能增加巨细胞病毒感染风险

据在线发表于JAMA Pediatrics的一项研究显示,如果极低出生体重儿接受母乳喂养,则感染巨细胞病毒(CMV)的风险显著增加,甚至高于输血。在这项纳入500名极低出生体重儿的研究中,所有参与者的出生体重均低于3.3磅,多数母体有CMV感染病史。随后研究人员对比了母乳喂养和输血的CMV感染风险差异。结果显示,接受母乳喂养的极低出生体重儿中有29人确诊CMV感染,其中27人确定于母乳有关;输血组

J Pediatric Infect Dis Soc:新生儿巨细胞病毒感染听力筛选失败的针对性筛选计划结果

先天性巨细胞病毒(CMV)感染是感官听力损失形成的主要原因。根据法律要求,美国康涅狄格州新生儿听力听力筛选失败的要要进行CMV感染测试。该项针对性的筛选是具有争议的,因为大多数具有先天性CMV感染的儿童都是无症状的,并且CMV相关的听力损失发生较晚。最近,有研究人员利用了唾液聚合酶链式反应(PCR)试验(由尿液PCR确定)来检测CMV。在该研究中,他们报道了第一年的4个筛选计划的结果。研究发现,在

NEJM:乐特莫韦可有效预防异基因造血干细胞移植后巨细胞病毒感染

研究认为乐特莫韦可有效预防异基因造血干细胞移植后巨细胞病毒感染,大部分治疗相关不良事件级别较低

J Virol:人巨细胞病毒感染人神经干细胞初步研究获进展

近期,中科院武汉病毒研究所罗敏华课题组在人神经干细胞体系的建立与人巨细胞病毒(HCMV)感染人神经干细胞初步研究中取得重要进展。相关结果发表于国际病毒学杂志Journal of Virology上。 先天性HCMV感染是导致出生缺陷的最常见病因,主要引起中枢神经系统(CNS)发育紊乱。先天性HCMV发生在早孕期,其后果常常比感染发生于孕晚期更严重,表现为严重脑损伤,包括小脑畸形等。胎脑中HCMV