Stroke：肥胖患者还能服用双抗吗？
2020-02-26 杨中华 脑血管病及重症文献导读
最近的一项研究已经证明了阿司匹林剂量和体型在预防血管事件方面的交互作用，当考虑体重时，单一剂量阿司匹林的服用方法可能不是最佳的。
小卒中（Minor stroke，MS）和 TIA 常提示以后残疾性卒中的风险很高，在中国脑血管病中占比很高。最近，2项 RCT 试验证实了氯吡格雷-阿司匹林对 MS 和 TIA 后3个卒中复发的价值，并且未增加出血的风险，由此 AHA/ASO 指南针对 MS 和 TIA 做出更新推荐意见。不过，氯吡格雷的有效性差异很大，氯吡格雷低反应者的血栓事件风险更高。在 CHANCE 试验基因亚组中，氯吡格雷-阿司匹林降低卒中复发风险的作用依赖于 CYP2C19 功能缺失等位基因（loss-of-function allele，LoFA）的携带状态，其在氯吡格雷抗血小板功能方面扮演着重要作用。除了基因的多态性以外，患者因素，比如年龄、糖尿病状态和体重指数（BMI），也影响了氯吡格雷的疗效。
值得注意的是，最近的一项研究已经证明了阿司匹林剂量和体型在预防血管事件方面的交互作用，当考虑体重时，单一剂量阿司匹林的服用方法可能不是最佳的。而且，按照公斤体重调整抗栓药物剂量的策略也被应用于临床，比如肝素或糖蛋白 IIb/IIIa 抑制剂。因此，BMI 是否也会影响氯吡格雷-阿司匹林对 MS 或 TIA 患者的疗效，特别是氯吡格雷组 CYP2C19 LoFA 非携带者的获益。尽管存在上述问题，但是仍然缺乏关于这个问题的数据。
2020年1月来自北京天坛医院的Jinglin Mo等在 Stroke 上公布了他们的研究结果，目的在于验讫 CYP2C19基因型分层和 BMI 是否会影响 MS/TIA 患者氯吡格雷-阿司匹林的疗效。
CYP2C19 LoFA 携带者定义为 LoFA *2或*3。低/正常体重和超重/肥胖定义为 BMI<25和>=25 kg/m2。主要结局指标未3个月卒中复发。
在2933例患者中，1726（58.8%）为 LoFA 携带者，1275例（43.5%）为超重/肥胖者（BMI>=25 kg/m2）。按照 LoFA 携带和 BMI 进行分层分析，氯吡格雷-阿司匹林治疗的卒中复发 HR 分别为：LoFA 携带者伴超重/肥胖亚组 = 0.90 (0.60–1.36)，LoFA 携带者伴低/正常体重亚组 = 0.87 (0.56–1.35)，LoFA 非携带者伴超重/肥胖亚组 = 0.65 (0.39–1.09)，LoFA 非携带者伴低/正常体重亚组 = 0.40 (0.22–0.71)；交互 P = 0.049。
最终作者认为对于 CYP2C19 LoFA 非携带者伴超重/肥胖者，未发现氯吡格雷-阿司匹林能够降低卒中复发的风险。我们的研究提示 BMI 显着影响 CYP2C19基因型和氯吡格雷-阿司匹林疗效之间的相互关系。
文献出处：Jinglin Mo, Zimo Chen, Jie Xu, et al. Efficacy of Clopidogrel-Aspirin Therapy for Stroke Does Not Exist in CYP2C19 Loss-of-Function Allele Noncarriers With Overweight/Obesity. Stroke. 2019 Nov 15.
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