疑似脑源性晕厥为表现的严重房室阻滞和束支阻滞2例

病例1：患者男性，78岁，主因“无明显诱因出现一 过性意识丧失” 来我院神经内科就诊。既往高血压病史30 年，最高达160~180/100~120 mmHg（1mmHg=0.133kPa）， 口服缬沙坦氢氯噻嗪片1/日，规律服药，血压控制在 130~145/80~90 mmHg。发病时伴肢体抽搐，无恶心、呕吐 及大小便失禁。频繁时发作4~5次/日，持续时间3~5 s。头 颅MR示：多发腔隙性脑梗塞，疑似脑源性晕厥。经药物治 疗（脑安滴丸、胞二磷胆碱钠片、阿司匹林等）无效转诊 心内科。入科查体：脉搏：66 次/分，血压144/67 mmHg， 双肺呼吸音清，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，常规心 电图正常。患者佩戴24 h动态心电图检查时，再次出现晕厥 症状，动态心电图示间歇性房室阻滞，心室停搏最长时间 19 s（图1），于当日安装临时起搏器治疗。起搏频率60 次 /分，起搏阈值0.5V，感知度3.5 mV，起搏电压3V。安装后 患者未再出现头晕及晕厥症状，符合植入永久性起搏器手 术适应症，完善住院后相关检查，择日对患者植入永久性 心脏起搏器。测试电极导线参数：起搏频率60 次/分，心房 电压1.4 V，阻抗460Ω，P波高度2.4 mv；心室电压1.6 V，阻 抗640Ω，R波高度11 mv。术后起搏器工作良好（图2），患者无不适症状而出院。 

病例2：  患者男性，67岁，主因“活动后头晕、黑 朦、心前区胸痛一个月”，分别就诊当地医院神经科和心 内科治疗（具体用药不详），神经科相关检查未见异常。 冠脉CT显示前降支近段钙化，近中段呈重度狭窄。心电图 示窦性心律、完全性右束支阻滞伴P-R间期延长、室性早 搏。临床诊断为：冠心病、心律失常：室性早搏。药物治 效不佳，近期头晕伴黑朦症状加重收住我院心内科。入院 查体：脉搏41 次/分，血压112/68 mmHg，双肺呼吸音清， 未闻及干湿性罗音及病理性杂音。心电图示：窦性心律、 完全性右束支传导阻滞合并二度2∶1阻滞。24 h动态心电 图提示：窦性心律，心室内三束支阻滞（完全性右束支阻 滞、间歇性左束支分支阻滞合并2∶1~3∶1阻滞），交界性 逸搏心律，短阵房性心动过速（图3-4）。患者三束支阻 滞诊断明确，符合植入起搏器手术适应症，遂行永久性起 搏器（双腔）置入术。测试电极导线参数：起搏心率60 次 /分，心房电压0.9 V，阻抗420Ω，P波高度1.8 mv；心室电 压0.9 V，阻抗760Ω，R波高度8.5 mv。术后起搏器工作良好 （图5）。因患者拒绝后续冠心病介入治疗，经药物治疗症 状好转后出院。 2 讨论 老年人具有典型持续性严重房室阻滞（高度、三度 房室阻滞）和心室内三束支阻滞心电图特征，临床易于诊 断。常见病因有：冠心病、高血压病、慢性心肌组织纤维 化退行性变及严重药物毒副作用等。 本文中的两例患者皆 为老年人出现黑朦及晕厥症状首诊于神经内科，误诊为脑 源性晕厥，实为严重房室阻滞和三束支阻滞导致心源性晕 厥，从而延误诊断。上述病因导致Ⅱ度房室阻滞并进展为 严重房室阻滞临床上并不少见。动态心电图示：严重房室 阻滞或心室内三束支阻滞图形，部分患者中常表现为间歇 性特征并伴有症状性缓慢逸搏心律。当症状缓解时，房室 阻滞或心室内三束支阻滞可自行改善或消失，因其表现 时间短，常规心电图难以捕捉，致使病例1中患者误诊断为 脑源性晕厥予以治疗。

老年人心脏传导系统随年龄发生纤维化慢性退行性变，导致窦房结、房室结浦氏细胞及束支传导功能降低， 临床表现为病态窦房结综合征（病窦）或心室内双束支或 三束支阻滞。老年人病窦除具有头晕、乏力、黑朦、晕厥 症状外，可有多种心电图表现，如；窦性心动过缓、窦性 静止、窦房阻滞等。部分患者以症状显著性窦性心动过缓伴反复出现阵发性心房颤动、房性心动过速为特征，这是 病窦心动过速的表现形式。病例2中患者动态心电图检查， 出现双束支阻滞伴2∶1~3∶1阻滞，是严重心室内三束支阻 滞表现形式，易进展为完全性心室内束支阻滞。由于发生 阻滞的机制与纤维化慢性退行性变广泛相关，束支传导功 能多不可自行恢复。又因双束支及三束支阻滞部位较低，心室自律点频率缓慢，患者多伴头晕、乏力、黑朦或晕厥 症状，为植入永久性起搏器的适应症。 

β受体阻滞剂对窦房结和房室结具有抑制作用，应用β受体阻滞剂的老年患者，临床治疗时常见心动过缓、 房室阻滞现象。当患者心率较慢并且出现不适症状时（头 晕、乏力、黑朦、晕厥），可及时通过常规或动态心电图 检测，判定有无存在长R-R间距（＞2 s）。对出现症状性显 著窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏患者，在停用药物 后仍需通过心电监测或动态心电图检测，评估是否因药物 剂量问题所致或属于不适用人群。

老年人出现黑朦及晕厥症状，因多有脑血管疾病或 高血压病史，加之脑源性晕厥与心源性晕厥发作期症状有 相似之处，易误诊为脑源性晕厥。但脑源性晕厥多不能自 行恢复意识，并伴有其他神经功能受损症状及体征（如头 痛、恶心、呕吐、肢体肌张力增高、病理征阳性等），上述两病例临床不符。病例中未服用对窦房结和房室结抑制 作用药物，排除药物毒副作用影响。对尚不能排除心源性 晕厥患者，应通过动态心电图检查捕捉心律失常，了解其 发作前后全貌，有助于临床鉴别诊断。

原始出处：

谢立,王晓明,陈念,石红玲.疑似脑源性晕厥为表现的严重房室阻滞和束支阻滞2例[J].中国循证心血管医学杂志,2015,7(06):853-854.