有这样一群人从事医生的工作，未来却……
2019-05-06 曹璐璐 何梅 崔丽君等 中国卫生质量杂志
随着社会经济的发展和人们健康意识的提高，医院面临着病患多、医患关系紧张、医疗专家资源稀缺、医生与患者缺乏有效沟通等问题。通过设置医生助理岗位，有利于医疗资源更好地利用，提高患者满意度[]。在国外，医生助理的发展已趋近成熟，国内对医生助理的探索起步较晚，尚未形成系统的培养体系。本研究就医生助理在我国的发展现状与国外的异同点进行综述，旨在为我国医生助理研究者提供参考。1 医生助理的定义每个国家对医
随着社会经济的发展和人们健康意识的提高，医院面临着病患多、医患关系紧张、医疗专家资源稀缺、医生与患者缺乏有效沟通等问题。通过设置医生助理岗位，有利于医疗资源更好地利用，提高患者满意度[]。在国外，医生助理的发展已趋近成熟，国内对医生助理的探索起步较晚，尚未形成系统的培养体系。本研究就医生助理在我国的发展现状与国外的异同点进行综述，旨在为我国医生助理研究者提供参考。
1 医生助理的定义
每个国家对医生助理的定义、教育和立法、准入等各不相同，但有一个共同点，即医生助理均须经过培训，能够独立或在医生监督下为患者群体提供医疗帮助[2]。MittmanDE等[3]指出，在20世纪60年代中期，美国发展了一种新的医疗服务人员--医生助理(PhysicianAssistant，PA)，旨在缓解全国范围内初级保健医生不足的状况。第一批受训人员是军事护理人员。美国关于PA形成系统的法案是在1973年底，当时普遍对医生助理和医生、护士的职责、准入等未达成共识[4]。当今美国有超过44000名PA。在国际上，医生助理的模式自1992年在加拿大军队中就已经存在，在印度也有类似职业。BodnerH等[5]于1967年指出，合格的、训练有素的医疗助理（MedicalAssistant，MA）是医学体系艺术和实践的重要组成部分。
PA与MA与本研究所要讨论的医生助理有相似之处，PA在职业领域方面虽然属于医学相关专业，但并不是医生，而是医生的助手。PA必须在医生的监督管理下工作，且不能随着工作时间的延长、经验的积累或者通过考核去成为医生。而MA的临床角色通常仅限于陪护患者去检查室检查生命体征，记录患者的主诉，然后离开检查室[6]。美国的PA和MA有效缓解了美国初级医疗保健资源紧张的问题，改善了农村、内城和其他医疗服务不足的状况，同时缓解了美国医疗卫生服务分布不均的情况，推进了初级医疗卫生事业的发展和基础城乡居民及老年、儿童、妇女等人群的卫生保健服务的发展。澳大利亚、加拿大、德国等对医生助理都有不同程度的探索。然而，在不同的国家，一个相似的名字可能会被用来指代一个本质上不同的职位。
在我国，医生助理是指在医生或其他专业医护人员的直接或间接监督下，协助完成医务及相关服务的医院工作人员。它与助理医师所代表的意义与概念是不相同的。助理医师是指具有相应医学本科或专科学历并且取得了国家助理医师资格考试合格证的专业临床医务工作者。其实质是临床医生，虽然暂时没有处方权，但可以独立从事一般的医疗服务及职业活动，且工作一定年限就可以考取执业医师执照成为医师。
2 国内外医生助理岗位现状对比
随着医疗新技术和新业务的不断开展，医生所承担的事务越来越多，医疗人力配置不足的问题日益显着，合理的人力配置是提高患者满意度的重要保障。因此，设置医生助理岗位正是适应了医院发展的需要，也是医院发展的必然需求[7]。本研究主要从医生助理的岗位职责、准入条件、培养模式以及管理4个方面进行对比，见表1。
2.1 岗位职责
2.1.1 国外 美国PA的岗位职责与中国医生助理不同。美国PA是医生领导团队的硕士级别成员[8]，可以独立为患者开药，独立给患者做医疗相关操作，有处方权，可以为患者诊断疾病、制定和管理治疗计划，并经常充当患者主要医疗服务提供者。通过数千小时的医学培训，PA不仅多才多艺，而且具有协作性[9]。而医疗助理(MA)执行日常行政及临床工作，以维持医生、足病科医生、脊椎按摩治疗师及视光师的办公室及诊所的正常运作。他们不应与在医生的直接监督下检查、诊断和治疗患者的医生助理混淆[10]。
2.1.2 我国 （1）门诊部分。制订诊疗计划、完善门诊病历书写、生命体征测量、患者健康教育、门诊开单及沟通解释工作等依据不同医生专业、不同要求以及医生助理本身的能力大小共同来制订[11]。（2）住院部分。主要依据相关科室专业特点以及科主任、护士长要求来统筹安排。主要职责为科室排班、业务学习、病历书写、出院及复查相关指导等[12]。
2.2 准入条件
2.2.1 国外 美国要求PA申请者必须有学士学位（可以是护理人员、运动教练或MA）并且完成基础和行为科学课程（美国有超过250个PA项目可供选择）[13]。加拿大安大略大学和麦克马斯特大学[14]在本科阶段开设PA课程，要求申请者必须有过志愿服务或在医疗保健教育项目中进行临床实习而获得910小时以上的医疗保健经验。
2.2.2 我国 我国医生助理的选拔尚未形成系统流程，国内各大医院各自制定医生助理准入标准。朱惠等［11］所在四川大学华西第二医院准入条件为：大专及以上学历、熟练应用计算机、有良好沟通及团队协作能力、有医学背景者，同等条件下优先考虑。安业书等[15]所在南京医科大学附属淮安市第一人民医院准入条件为：大专以上学历、中级以上职称、有良好沟通及团队协作能力、有丰富临床医学理论相关知识并涉猎多学科人文知识。冯敏等[16]所在湖北省武汉市亚洲心脏病医院选拔标准为：英语四级、大专及以上学历、中级及以上职称、院龄大于十年、年度绩效考评为优秀。
2.3 培养方式
2.3.1 国外 PA的医学教育和培训是非常严格的。PA学校的课程是以医学院课程为蓝本，接受全科医学教育，对医学的各方面都有全面的了解，包括教学和临床教育培训。在教学阶段，学生学习基础医学、行为科学和行为伦理学的课程。在临床阶段，学生完成超过2000小时的医学和外科学科的临床轮转，包括家庭医学、内科医学、妇产科、儿科、普外科、急诊医学和精神病学[17]。PA毕业后每两年须完成100小时的继续医学教育，每十年重新认证考试1次。而MA教育课程通常一年获得证书或文凭、两年获得副学士学位[18]。
2.3.2 我国 目前国内尚未形成持续性且成体系的培养模式，各大医院根据具体情况各自制定培养方案。孙春霞等[19]所在三级甲等综合性医院医生助理的岗前培训由护理部组织，对医患沟通技巧、服务礼仪、疾病饮食和营养、电话随访注意事项等知识进行培训。冯敏等[16]所在医院对医生助理的培训内容包括科室规章制度、疾病相关知识、医患沟通技巧等。
2.4 管理
2.4.1 国外 目前，美国大多数州的法律要求PA必须与特定的医生达成协议才能执业。PA的执照注册与重注册均需在医师助理教育协会（PhysicianAssistantEducationAssociation）和美国医师助理学会（AmericanAcademyofPhysicianAssistants）注册[20]。而MA没有执照，美国医疗助理协会（AmericanAssociationofMedicalAssistants）和美国医疗技术专家协会（AmericanMedicalTechnologists）颁发注册医疗助理(AAMA)证书即可上岗工作[21]。
2.4.2 我国 我国没有相关政府机构或协会对医生助理进行管理，由医院科主任及护士长对医生助理直接管理。分管院领导定期召开医生助理工作座谈会，鼓励医生助理谈体会、交流工作经验[22]。
3 设置医生助理岗位的意义
人口老龄化、患者期望值的提高以及慢性病的负担都给本已人手不足的医疗系统带来了较大压力。为解决医疗保健提供者资源短缺和效率低下的问题，有超过12.3万名医学专业和外科专业的医务人员在美国医生助理协会注册PA[23]。
（1）医疗服务方面。PA为患者提供的服务是高质量的。HeppSL等[24]于2016年采用半结构化访谈法对28名卫生保健提供者和47名患者进行调查，结果显示，PA可承担骨科护理的各方面工作，并且可提高护理质量和系统效率。乔治华盛顿大学(GeorgeWashingtonUniversity)的研究人员对比了社区卫生中心的PA和初级护理医师的执业模式和护理质量，结果发现，PA在社区卫生中心提供的护理、服务和转诊质量与医师提供的相似[25]。葛东明等[26]对其所在医院神经外科病区2013年-2014年1月-8月科室不良事件发生情况进行统计学分析(χ2=20.133，t=4.807，P＜0.05)，研究结果表明，设立病区助理能提高临床护理质量，减少各种不良事件的发生，保证患者安全。
（2）医疗机构方面。PA能够提高医生工作效率。朱惠等[27]所在医院对医生助理提高门诊工作效率的研究结果表明，医生助理的配备，有效地减轻了医生书写医疗文书的工作量，极大地提高了门诊医生的工作质量和工作效率。沈燕清等[28]所在医院生殖门诊医疗助理岗的设置与实践研究得出结论，医疗助理岗的设置有效避免了人力资源的浪费，便于医生为患者提供专业的诊断和治疗，提高了患者满意度。TacheS等[29]指出MA可以帮助优化患者就诊流程，使医生能够为更多的患者提供医疗服务，并进行更流畅的问诊。
4 不足与启示
4.1 服务范围
KurtiL等[30]在测试适用性的试点项目研究中表明，PA试点规模小会限制PA在澳大利亚未来效力的范围，还需要进一步的研究来测试PA在更广泛的澳大利亚临床环境中的培训和部署。目前，我国医生助理的服务范围仅局限在某些大型三甲医院，未形成由基层社区单位到综合大型医院的服务体系。医生助理并不仅仅是大医院所特有的，基层社区医院也可试点，以进一步开拓医生助理新业务。
4.2 医生助理培训
MeverdenRA等[31]于2016年的PA临床轮转有效性研究发现，学生性别、轮转专业、学生的准备意识与轮转值均有关。TacheS等[32]指出MA没有标准的课程，所接受的教育和培训质量参差不齐。AndersonA等[33]对澳大利亚MA培训的经验总结：必须将卫生和教育部门的专业知识结合在一起设计培训方案且需要灵活的课程授课方式。马丽娟等[34]指出培训医院的基本条件、组织管理、培训内容以及带教老师均对培训质量有影响。国内对医生助理的培养还只停留在岗前培训这一阶段，建议后续设置持续的、成体系的课程学习，由国家认可的认证单位进行质量把控，构建医生助理职业规划的职称晋级进阶体系，以推动我国医生助理工作向前发展。
4.3 角色定位
国外的医生助理可以由护理人员或者拥有学士学位的人员取得相关认证后担任。由于我国对医学生专业化限制严格，禁止非医学专业考取相关资格证，因此系统学习医学专业知识的护理人员作为医生助理的后备人选是切实可行且具有中国特色的。标准化护理人员担任的医生助理既可以吸收部分优秀高年资护理人员成为医生得力的助手，提高了医院的用人效率，又实现了人性化管理且拓宽了护理人员的职业生涯。vanderBiezenM等[35]于2014年进行了一项定性研究，采访了7名业余初级护理服务经理和32名全科医生，结果表明，角色标准化、长期政治规划和专业协会的支持，有助于支持决策者在初级保健中实施技能组合。AndersonA等[33]对澳大利亚MA研究的经验总结到：需要广泛咨询医疗行业新角色发展情况以获得临床医生的认可。加拿大学者FréchetteD等[14]指出法规、立法、资助模式和对进一步的经验证据的追求是决定PA职业发展的关键变量。因此，建议我国有关部门制定相应法律法规或条例对医生助理的医疗行为进行约束或规范，使医生助理在医生的监督下完成工作，明确责任归属。同时加强对医生助理执业的规范及保护，让医生助理能够在安全的医疗环境下为患者及医生提供更好的服务。
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