“叮铃铃——”一阵急促的电话铃声打破了监护室安静的早查房。
PTL减少了17万，这是什么情况？
“医生，检验科电话回报危急值：8床，血小板计数（PLT） 2*109/L。”护士递过来危急值记录本。
咦？什么情况。
8床，45岁中年男性，昨天因急性前壁ST段抬高型心肌梗死由急诊收入，急诊冠脉造影示前降支急性闭塞，植入支架一枚。术前急诊室化验PLT 176*109/L。
不到一天的时间，PLT怎么减少了17万？
这是个急诊PCI的患者，因为冠脉血栓负荷重，除了口服阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板外，还持续泵入替罗非班强化抗栓。
现在PLT这么低，自发性出血的风险极高，需要停用抗栓药物；可是术后还不到24小时，如果停用抗栓药物，急性支架内血栓形成的风险也会增加，这……可真是进退两难：要不要停抗栓药物呢？
无出血倾向，是假性血小板减少吗?
幸好领导在身边。
“PLT＜10*109/L，为极重度减少，有脑出血等危及生命的出血风险，停用所有抗血小板药物，化验血型。你去补充问下病史，重新体格检查，查一下患者有没有出血倾向。”
好在这个患者既往没有消化系统、神经系统出血病史，也没有消化系统、神经系统基础病，无其他系统出血史，无抗血小板、抗凝药物用药史，无血液系统疾病史。目前无不适主诉，穿刺点及全身皮肤粘膜无瘀点瘀斑，无咳血、呕血、黑便、尿血。
翻看早晨的化验结果，血红蛋白（HGB） 138 g/L，凝血功能（PT、APTT、TT、FBG、FDP、D-dimer）正常。出血倾向不明显，嘱患者严格制动，监测血压、心率，维持血压、心率波动正常范围内。
“打电话给检验科，用血常规那管血做一个外周血涂片，镜下观察有没有血小板聚集；另外，用一个枸橼酸抗凝管采血重新送检血常规，除外乙二胺四乙酸盐（EDTA）依赖性假性血小板减少。”领导边查房边指示。“不过，这个患者假性血小板减少的可能性不大，毕竟昨晚急诊的化验结果PLT正常。”
果然，半小时后接到检验科的危急值回报：PLT测不出，外周血涂片未见血小板聚集，并且视野下一个血小板也没找见。
不是假性血小板减少，那会是什么呢？
无血小板减少症病史，短时间内血小板计数急剧下降，有应用抗栓药物因素，考虑药物诱导性血小板减少症可能性大。列一下该患者的用药清单，整个治疗过程中用到的可能致血小板减少的药物包括：
“
阿司匹林 400 mg 口服
氯吡格雷 375 mg 口服
肝素 7,000 IU 急诊冠脉造影应用
替罗非班 12 mg 术后持续泵入
”
这四种药物，哪一个是绑架血小板的凶手呢？
目前的文献报道，阿司匹林或氯吡格雷致血小板减少的发生率极低（12/1,000,000），且多表现为血栓性血小板减少性紫癜。因此我们首先把目光聚焦在肝素和替罗非班两者身上。
肝素是罪魁祸首吗？怎么判断？
肝素诱导的血小板减少（HIT）发生率为1%左右，分为Ⅰ和Ⅱ两型。Ⅰ型HIT较常见，为非免疫性反应，血小板计数下降幅度较小，一般不会＜60*109/L，不会出现出血和栓塞并发症，无需停用肝素制剂，血小板可自行恢复。
但Ⅱ型HIT需要引起重视，为免疫介导的抗体反应，应用肝素后血小板被激活产生血小板因子4，肝素与之结合形成肝素-血小板因子-4复合物。该复合物与邻近血小板结合，导致更多血小板活化、聚集，释放血小板因子4和促凝促炎微颗粒，产生大量凝血酶。此过程周而复始，一方面使血小板数量急剧下降，另一方面导致矛盾性血栓形成。
临床表现为应用肝素后的5-10天，PLT明显下降（降幅＞50%）。但是，虽然PLT明显下降，出血并发症并不多见，更多表现为血栓栓塞事件，可导致危及生命的血栓栓塞综合征，包括心、脑、肢体血管的血栓形成和肺动脉栓塞等。
表1：4T’s 评分。0-3，4-5，6-8分别对应低（≤5%）、中（~14%）、高（~64%）可能性的HIT
对照该患者，PLT≤10*109（0分）；肝素注射≤4天，且最近未注射肝素（0分）；无血栓形成（0分）；不能除外其他引起血小板减少的原因（1分）。4T’s 评分总分1分，HIT可能性＜5%，故暂不考虑HIT。
替罗非班诱导的血小板减少，表现如何？
替罗非班属于血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂（GPI）类抗血小板药物，GPI类药物诱导的血小板减少（GIT）发生率为1.1%-1.9%，重度GIT（PLT＜50*109/L）的发生率为0.2%-0.5%。
国内报道的替罗非班诱导的血小板减少发生率为0.5%-2%左右，明显低于阿昔单抗。GIT的发生机制尚未清楚，主要考虑免疫介导可能性大。替罗非班与血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体结合使后者构象发生改变，形成新的抗原决定簇，被肝脏或血液中预存的抗体识别、清除。
需要强调的是，发生过GIT的患者，因其体内依然存在可导致GIT的抗体，故此后仍需禁用替罗非班。
GIT一般发生在用药后1-24小时内，且PLT在停药后1-6天内即可恢复至正常范围。与HIT不同，出血常常是GIT的唯一症状，从皮肤黏膜出血点至严重的脑出血不等，部分患者伴有发热、呼吸困难、低血压甚至严重的过敏反应。
该患者首次应用替罗非班，持续泵入20小时后PLT从正常范围内将至几近为0，且不符合HIT诊断，故考虑替罗非班诱导的血小板减少。
PLT这么低，能不能输注血小板？
临床工作中遇到药物诱导的急性重度血小板减少（药物暴露24小时内PLT≤ 20*109/L），决定是否输注血小板前一定要鉴别诊断Ⅱ型HIT。
这是因为，Ⅱ型HIT患者输注血小板会加剧免疫反应，产生更多的肝素-血小板因子-4复合物、激活更多的血小板、形成更多的血栓，导致更多的栓塞。
因此，Ⅱ型HIT的治疗不建议输注血小板，或者可以根据临床情况在激素冲击治疗后酌情考虑输注血小板。而急性重度GIT，若合并活动性出血或PLT≤ 20*109/L，要考虑输注血小板。也有个案报道应用丙种球蛋白和激素冲击抑制免疫反应，但尚无足够证据支持。
本文病例中的患者，在第一天停用替罗非班泵入，接受了1个单位血小板输注，第二天PLT上升到30*109/L，未再输注血小板。综合考虑支架内血栓形成等风险，恢复了阿司匹林100 mg/日、氯吡格雷75 mg/日口服，第三天PLT继续上升至52*109/L，第五天PLT开始恢复至正常范围。
1周后患者接受了择期介入治疗，术中应用肝素9000 IU，术后复查PLT正常（图2）。进一步证明，该患者的血小板减少与阿司匹林、氯吡格雷、肝素无关。
图2：患者住院期间PLT趋势图
小 结
短时间内PLT急剧下降，若存在相关药物暴露因素，要考虑药物诱导的血小板减少可能。
停用抗栓药物是治疗药物诱导的急性重度血小板减少（药物暴露24小时内PLT≤ 20*109/L）的基石。
考虑输注血小板前需要鉴别Ⅱ型HIT。Ⅱ型HIT可引起PLT急剧下降，临床表现以血栓栓塞为主。根据指南推荐可采用4T’s 评分协助鉴别诊断。Ⅱ型HIT的治疗不建议血小板输注。
替罗非班的临床应用逐渐增多，临床医生需要警惕GIT的发生。替罗非班应用24小时内需要监测PLT。若无出血倾向，PLT＜ 50*109/L需要停用替罗非班，PLT＜ 20*109/L需要考虑血小板输注。若合并活动性出血，需要根据出血量、出血速度、出血部位酌情输注红细胞和血小板。
专家简介
唐群中
唐群中，男，硕士，心血管内科副主任医师，任中国医促会中老年医疗保健分会青委会委员，北京医学会心电生理和起搏分会第二届青年委员会委员，北京医学会血栓与止血分会青年委员会委员，北京中西医结合学会第一届核医学专业委员会临床学组委员，1999年毕业于华西医科大学，2007年获北大医院心血管内科硕士学位， 2014年取得心内科起搏电生理证书，2015年获首钢公司优秀共产党员。从事心血管内科工作十余年，先后于北大医院、朝阳医院、上海新华医院进修学习起搏器植入及射频消融术，擅长各种缓慢及复杂快速心律失常、心力衰竭的药物和介入治疗。
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