青年男性持续咳嗽2月，最后的真相令我吃惊
2019-03-21 wogenghong 医生站
凌晨，原本人潮涌动、熙熙攘攘的急诊室终于渐渐安静了下来，习惯了忙碌的我对这样的安静反倒不安。
凌晨，原本人潮涌动、熙熙攘攘的急诊室终于渐渐安静了下来，习惯了忙碌的我对这样的安静反倒不安。
已经疲惫不堪的我，此时并不想研究那些黑白无声的影像，也不想翻阅红红绿绿的检验指标，更不想敲击键盘书写“长篇大论”的病程，只想趴在电脑桌上偷偷懒，让大脑放空一会，也好为下半夜不知何时会突然降临的抢救养精蓄锐。
“医生，不好意思打扰您，麻烦给我看看……”正当我与周公相会时，一串急促的敲门声打断了我的美梦。
门开了，进来一位身形健硕的青年男患者，伴随一阵阵难以抑制的咳嗽声。
“坐下吧，有什么不舒服么？”我抬起头，双手揉揉睡意朦胧的双眼，看向面前的青年。
“咳嗽挺长一段时间，咳得一直睡不着，想开止咳药。”
在急诊科，还未经过医生的诊治便要求开药，甚至直接点名要开什么药的患者，再常见不过了。
“我还不知道你怎么不舒服，如何开药呢？”我委婉地拒绝了他的要求。
因为我和患者并不相识，更加不了解他的病情，如果只是为了满足患者的要求，毫无原则地使用止咳药，甚至可能会加重他的病情，同时极大可能“惹祸上身”。
“是怎么咳的？有其他的不舒服么？到哪里治疗过么？”我详细地追问道。
“之前有发热过，去社区中心看过，没怎么好转。”他一边讲述，一边打开手机递给我。
原来他将之前在社区医院的门诊病历记录、检验及化验都拍照保存在手机相册，方便随时查看。
患者目前的病情并不危急，现在也没有其他候诊病人，于是我慢慢地研究着他的病情——
2个月前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性连声咳嗽，无明显昼夜变化，伴少许白痰，无咽痛、咽痒，无发热、畏寒，无咳血，无午后潮热，无乏力、纳差，无恶心、呕吐，无腹胀、腹痛及腹泻，无胸闷、胸痛及气促，无头晕、头痛，开始时未予重视，未就诊。
1周前出现发热，体温最高为38.0℃，仍有频繁咳嗽，以干咳为主，自行买止咳糖浆等药物服用，自觉效果不佳，遂至当地社区中心就诊，胸片报告提示未见明显异常，血常规提示WBC稍高，粒细胞比例偏高，CRP稍高，考虑呼吸道感染，予消炎、平喘、化痰等治疗，发热较前下降，但仍有频繁咳嗽，遂于今日来我院就诊。
查体：T:36.5℃，P:92次/分，R:20次/分，BP:109/72mmHg，体重:78Kg，身高:178cm，神志清楚，营养中等，呼吸稍促，双侧呼吸运动对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音；心率92次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，腹肌软，全腹无压痛，无反跳痛，无肌紧张，未触及包块，肝、脾肋下未触及，肠鸣音正常，5次/分；脊柱、四肢及关节无畸形，双下肢无水肿；四肢肌力、肌张力正常，双侧未引出病理征。
为什么患者总是咳嗽，隐藏在事实背后的真凶到底是什么？
咳嗽是一种呼吸道疾病的常见症状，是由于气管、支气管黏膜或胸膜受炎症、异物、物理或化学性刺激引起，是许多疾病的一种非特异性症状。
咳嗽具有清除呼吸道异物和分泌物的保护性作用。但如果咳嗽不停，常给患者带来很大的痛苦。
在治疗咳嗽时，首要找出病因，在治疗原发病的基础上，选择恰当的止咳祛痰药。
事实上，普普通通的咳嗽背后，可能隐藏着许许多多的致命杀手。
而导致咳嗽的疾病可以有急性咽喉炎、支气管炎、哮喘、肺结核、胸膜炎、肺脓肿、支气管扩张症等，甚至有肺癌的可能。
而眼前这位健硕的青年，会不会是急性支气管炎、肺结核、哮喘等疾病？我甚至怀疑过肺癌的可能性，但是在没有充分调查清楚之前我自然是不可能说出内心的推测。
“医生，麻烦赶紧给我开点止咳药。”他着急地催促我。
“你咳嗽了2个月，在社区医院也看啦，现在还咳嗽，建议检查化验一下吧。”我征求他的意见。
“是不是在社区中心用的药不好，你给我换换其他药就好了？”
“不是药物的问题，最后一次抽血结果提示炎症指标有好转，但现在还一直咳，怕是有其他的病因，所以需要再次检查化验，如果结果都正常，你也能放心。”
“好的，那要做什么检查？”
“因为你在社区医院做的胸片报告未能发现病因，建议直接做胸部CT会更清楚，还要再做血常规、血沉等检验看看炎症的情况。”
他同意后，我立刻开检验检查单，指导他去交费，去护士站抽血化验，然后再去CT室检查。
移动互联网给我们的生活方方面面带来了极大的便利，也极大提高了办事效率。他可以直接使用微信或支付宝支付本次治疗费用，根本不需要排队交费、排队打单、排队拿报告，大大节约了就诊时间，提高就诊效率。
不到一个小时内他完成交费、抽血、CT检查等项目，便直接回来找我咨询检查化验结果。
“医生，我已抽好血，做完CT，麻烦看看结果。”他依旧讲话带有咳嗽声。
事实的真相并非我们想象的那么简单。
打开电脑影像系统，竟然出现意料之外的一幕：双肺弥漫性多发结节的CT影像！
我瞬间有一种不祥的预感：因为我接诊过的患者中，胸部CT上有许多大小不一的结节样病灶的多数是棘手的不治之症。
肺部存在这么多结节，这些结节影像到底是什么东西？
会是肺结核么？
会是肺癌么？
会是肺结节病么？
这些摆在我面前的疑问，像石头一样横亘在我的心中。
我赶紧打电话给CT室值班医生，催促发布胸部CT报告——
1.双肺内、双侧叶间胸膜弥散分布粟粒样结节，可疑有肺结节病可能性，注意除外肺癌，粟粒样肺结核等可能，请结合临床进一步诊治；
2.双下肺背侧小范围间质性炎症，临近肋骨胸膜增厚。
同时密切追踪抽血结果：血沉、血常规、肝肾、电解质等检验没有明显异常。
试想一下，常规胸片根本无法发现胸部这么多结节病灶，如果我没有坚持让患者做胸部CT，或许无法找到咳嗽的病因——位于气管隆突下，大小约为4.6cm×2.7cm结节。
CT报告已然提示肺癌待排，但就诊时患者无咯血，无胸痛，无消瘦，无乏力纳差等表现，也否认抽烟习惯及肿瘤家族病史，我在最开始时确实没多往肺癌方向去完善相关检验检查，更是忽略常规体表淋巴结等查体。
事实上，无论辅助检查如何先进，反复详细问病史及查体对于疾病的诊治都不可替代。
我再次认真查体，果然出现一些重要的线索：右锁骨上及颈部可扪及肿大淋巴结，质中、边界清，活动度好。
体表可触及肿大淋巴结，胸部CT提示可疑肺癌，不得不让我更加倾向肺癌诊断，更可怕的是可能为晚期肺癌，因为肿大的淋巴结常常提示肿瘤转移病灶。
“你的病情比较复杂，肺部有很多结节病灶，可能是肺癌……建议你住院治疗再完善检查。”我向他解释最新病情进展。
“不可能，医生会不会搞错啦，我之前体检都好好的，没啥问题呀，怎么会……”他显然一时无法接受这样的事实。
“现在是初步考虑，还没确诊，所以要住院检查清楚。”我耐心解释道。
这样一个突发的噩耗，宛如晴天霹雳，无论是发生任何人身上，都无法一下子接受。
他呆呆地坐在急诊室外的凳子上，沉默许久，难掩悲伤的语调在半夜给家人去了电话，随后他的家人赶过来一起帮忙办理住院手续。
住院后，主管医生很快为他进行各项检验检查，结果如下——
纤支镜检查：
会厌、气管、隆突：未见异常；
右肺：1--4级支气管粘膜充血，管腔通畅，未见新生物异物及其它异常病变；
左肺：1--4级支气管粘膜充血，管腔通畅，未见新生物异物及其它异常病变；
予左上叶、左下叶灌洗行脱落细胞学检查，其结果未找到肿瘤细胞。
颈胸腹部CT平扫+增强提示：
1、胃小弯、肝门、胰头周围、腹主动脉旁、双锁骨上窝、右腋窝、纵隔、双肺门及颈部多发淋巴结转移瘤；
2、肝实质小钙化灶；肝小囊肿；
3、双肺少许炎症；
4、双肺弥漫性细小结节样影。
化验结果：肿瘤标志物明显升高，同样也提示肺癌。
结合患者的症状、查体及辅助检查，目前诊断考虑肺癌并多发转移。
“我才30岁，这么年轻，怎么就得肺癌了呢？”他显然还是不能接受自己的病情。
这个世界上不会有无缘无故地患病，更加不会莫名其妙地突然病情危重，只不过是患者、家属甚至医务人员没发现已经存在于疾病中的细微变化罢了。
患者无乏力纳差，无消瘦等晚期肿瘤表现，但有经常加班熬夜，甚至通宵达旦上夜班的生活习惯。
患者平素只有胃病，无其他疾病史，也不抽烟，否认家族肿瘤病史。但详细追问便能知道，与他同宿舍的工厂舍友中有两三个不折不扣的烟鬼。
“为什么其他不抽烟的舍友却没事呢？”他不解地质疑我。
人体是一个复杂深奥独特的机体，每个人都有独特唯一的基因，当内因（基因）和外部因素（环境因素）一同作用于机体，打破机体内环境平衡，就会导致疾病的发生。所以基因不同，疾病的发生情况也不尽相同。
接着，为了明确肿瘤类型及安排后期药物治疗，头颈乳腺外科医生建议患者行颈部淋巴结活检术。
事实的真相永远不可能如我们想象中的简单，隐藏在事实背后的真凶更加不会轻易示人。
追查病理结果过程中，再次让我惊讶的一幕发生了——
这样病理结果完完全全超出了我们的想象，让我不得不重新思考一个问题：难道这些肺部结节是其他部位肿瘤的转移灶么？
随后予行胃镜检查及活检，胃镜下发现：胃体上段小弯侧近贲门口可见一处凹陷，溃疡，术中考虑胃溃疡，恶变未排除，予取病灶组织送活检。
最后，胃镜活检病理提示：胃低分化腺癌。
最终，病魔被扯掉了面纱，露出了残忍的真面目：胃低分化腺癌伴多发淋巴结转移。
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