公立医院薪酬制度改革模式比较

新一轮公立医院综合改革以来，特别是取消药品材料加成、药品耗材集中采购以来，医院内部各系列、各部门薪酬分配不公平、不合理的问题日前突出。从国内已实施薪酬制度改革的医院看，主要有三种模式。一是医师费减可控成本模式，二是RBRVS积分减可控成本模式，三是预算导向的综合目标考核模式。

医师费减可控成本模式的基本做法是：（1）以收费项目为基础，排除药品、材料收入（完全不算积分）。（2）其他诊疗项目的根据技术难度、责任风险、人工参与度综合确定医疗部门或医生个人的绩效费率（积分比例）或项目点值，再根据各医疗部门及医师个人的开单数量核算医师收入积分。（3）可控成本一般只核算不包括管理费用分摊的直接成本，是否全部包括固定资产折旧和全部人工成本，各医院有所差异。医师费减可控成本模式由台湾长庚医院率先使用，其优点是可预先扣除各服务收费项目的标准成本，可把成本控制流程提前到成本发生之前，鼓励开展高附加值的项目。可综合考虑各项目的人工参与度和责任风险，体现医生的劳务价值。同时排除了管理费用对业务科室的影响，更加公平合理。此模式的缺点：一是收入积分核算仍然是基于收费项目和数据，在国内医院没有收费定价权，以及收费内涵界定和执行不规范的情况，仍然会出现过渡医疗情况。二是项目内涵界定及定价各省市差异大，没有统一的标准参考，加上经常调价，要准确确定各项目的点值或费率相当困难。三医师收入积分仍基于按项目付费理念，病种付费、DRG付费及医共体付费的新医改方向不一致。四是未考虑急诊、夜诊、儿童、卧床等病人带来的额外付出和劳动，不可进行同类部门比较。五是将可控成本作为减数，会导致各部门片面追求不收费耗材、水电使用成本降低，增加患者感染、重复治疗风险、降低患者满足度。六是可控成本核算也经常引起异议，如大型设备可能多个科室共用，有的是科研经费购买或捐赠，有的是医院决定购买或前任领导决策的。人员配置及人工成本核算也存在类似不可控、不可改善问题。为此，在各医院实施过程中，均需要医院领导为每个绩效核算部门确定一个调控系数或修正系数（绩效奖金=医师收入积分*K值-可控成本），而调控系数或修正系数确定的依据、过程、结果是否公平、合理就成为项目能否落地的关键，完全取决于院方的决策和判断能力。

RBRVS积分减可控成本模式的基本做法是：（1）参照美国发布的诊疗项目及点值表确定医院各项目的点值。（2）不能与美国项目点值表对应项目按照出院人次及一定比例等核算。（3）各科室非RBRVS项目与出院人次挂钩的比例根据历史收入或奖金进行相关性分析确认。（4）可控成本核算方法与医师费减可控成本模式基本相同。此模式与医师费模式的设计理念基本相同，比传统的收减支模式有重大改进。但潜在问题仍然十分突出：（1）美国发布RBRVS点值表的项目内涵与国内各省市项目有重大差别，能够一一对应的不多，广州中山肿瘤医院在国内率先试行与美国标准对照方法，最终选择放弃。（2）鉴于美国项目不能与国内项目对待对照，国内一些医院干脆交由各科室进行对照，或自行选取重点项目确定RBRVS点值，这样势必带来各科室普通要求项目点值要高，核算结果只能用于本部门不同时间段比较，而不能用于同类部门比较问题。如果不能用于同类部门进行比较，特定部门的一个RBRVS积分对应多少钱或奖金就成为一个悬而未决的问题。（3）非RBRVS项目积分与出院人次挂钩，并未考虑病人病情的影响，对同一部门不同考核区间而言也不公开。有的医院或供应商用DRG权重替换出院人次，使得此方案有所改善，但仍未考虑儿童、急诊、卧床、手术时长等收费项目不能反映的隐性工作量。（4）与医师费模式一样，将可控成本作为绩效奖金减项，容易产生片面节约成本，牺牲医疗质量和患者满意度问题。（5）与医师费模式一样，RBRVS积分、可控成本等要素不可进行同类部门比较，往往需要人工确定各部门的调控系数和修订系数，要得到被考核部门的认可十分困难。

预算导向综合目标考核模式的基本做法是：（1）尽可能多地选取工作量核算指标，多角度测算各系列、各部门的工作量。在借鉴医师费、RBRVS积分、DRG权重等核算方法科学性的基础上，增加门诊人次积分、入院人次积分、服务床日积分、输液人次积分、手术时数积分等指标，充分反映实际服务时间，以及急诊、病人病情、治疗方法等方面的差异。（2）同一工作量指标的核算方法全院统一，同一指标可在不同部门之间进行横向比较。并根据各系列奖金预算总额及各部门核定目标值大小确定各部门奖金预算，解决各系列、各部门横向公平问题，避免人工调控和修正。（3）以工作量奖金预算为基础，综合考虑历史奖金水平、政策性因素影响、科室发展水平确保临时性补贴，确保各科室接受和落地。（4）综合考核医疗质量、患者费用、行为规范、成本控制等指标，并与综合工作量奖挂钩。针对各部门设置各类指标的目标值，将医院战略目标及新医改要求落实到每个部门，并持续改进，避免单纯降低成本牺牲医疗质量和患者满意度。（5）针对不同系列、不同部门设置不同的绩效考核指标和权重，从源头上厘清医疗、护理、医技、手术、麻醉等部门职责。RBRVS积分等指标从源头上分摊，避免医疗、护理、医技等部门的考核办法各成体系。（6）通过目标设置、调整和分析，及时修订目标值及考核方法，适时绩效反馈、强化绩效沟通，使绩效考核成为医院管理的指挥棒和决策分析工具，引导各科室做大做强，把蛋糕做大，而不是单纯的瓜分奖金和“切蛋糕”。预算导向综合目标考核模式的优点十分明显，一是兼容各种考核管理方法，可做到十分精细。二是更加客观直观，起到指导和引领作用。三是更加灵活，可综合考虑政策因素、历史沿革，易于被考核对象接受。但与其他两种模式相比，涉及内容更广，更加复杂，需要医务、护理等业务主管部门参与决策，更适用于管理基础较好，对管理要求高的医院。