盘点：NEJM 19年3月原始研究第一期汇总

【1】住院医师灵活和标准值班时间规则下的患者安全性结局

DOI: 10.1056/NEJMoa1810642
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1810642
人们一直担心，在内科住院医师培训计划中，住院医师长时间值班可能对患者安全性有不良影响。2015~2016学年，研究人员对63项内科住院医师培训计划开展了一项整群随机非劣效性试验。将培训计划随机分成两组，一组采用标准值班时间，另一组采用较灵活的值班时间。结果显示，灵活计划中患者30日死亡率的变化情况（试验学年12.5% vs. 试验前一学年12.6%）不劣于标准计划（试验学年12.2% vs. 试验前一学年12.7%）。非劣效性检验的结果显著（P=0.03），死亡率变化情况的组间差异的单侧95%置信区间上限估计值（0.93%）小于预设的非劣效性界值（1个百分点）。在灵活计划和标准计划之间，以下各项的变化情况的差异也小于1个百分点：未校正的7日再次住院率、患者安全性指标和Medicare支出；30日再次住院或延长住院时间这两项未达到非劣效性标准。风险校正的指标产生大致类似结果。表明允许培训计划主管灵活调整受训者的值班时间安排对患者的30日死亡率或其他几项患者安全性结局无不良影响。

【2】内科值班时间灵活性试验中实习医师的睡眠和警觉性

DOI: 10.1056/NEJMoa1810641
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1810641
设立值班时间管理规定的目的是减少医疗受训者的睡眠剥夺，但管理规定对睡眠、嗜睡和警觉性的影响基本上未知。研究人员将美国63项内科住院医师培训计划随机分组，分别遵循标准2011值班时间政策或灵活政策，即每周保持80小时的工作时长，但对每班的工作时长或各班之间的强制休息时间无限制。结果在14天期间，研究者获得了6项灵活计划中205名实习医师和6项标准计划中193名实习医师的数据。在灵活计划和标准计划中，每24小时的平均睡眠时长分别为6.85小时（95%置信区间[CI]，6.61~7.10）和7.03小时（95% CI，6.78~7.27）。灵活计划的睡眠时长和卡罗林斯卡嗜睡量表评分不劣于标准计划。在根据PVT-B确定的警觉性方面，本试验未证明灵活计划具有非劣效性。表明在试验期间，标准计划中实习医师的长期睡眠缺乏或嗜睡情况未超过灵活计划中的实习医师。在警觉性方面，本试验未证实灵活组具有非劣效性。

【3】利比里亚埃博拉后遗症的纵向研究

DOI: 10.1056/NEJMoa1805435
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1805435
已有报告指出埃博拉病毒病（EVD）的幸存者有多种健康问题。未设对照组的分析难以将这些问题归因于EVD。研究纳入了由EVD幸存者及其密切接触者组成的一个队列，并前瞻性地收集症状、体格检查结果和实验室检查结果数据。一部分参与者接受了眼科检查。我们测定了幸存者精液样本中埃博拉病毒（EBOV）RNA的持续存在时间。共纳入966名EBOV抗体阳性幸存者和2350名抗体阴性密切接触者（对照），对其中90%的参与者进行了12个月随访。纳入试验时，据报告幸存者中以下6种症状的发生率显著高于对照：尿频、头痛、疲劳、肌肉疼痛、记忆丧失和关节疼痛。检查时，有腹部、胸部、神经系统和肌肉骨骼异常检查结果及葡萄膜炎的幸存者比对照多。除葡萄膜炎之外，随访期间两组中上述情况的患病率均有所下降。幸存者中大部分症状、神经系统检查结果和葡萄膜炎的发生率高于对照。在30%的受检幸存者精液样本中检出EBOV RNA，患者发病和检出EBOV RNA的最长间隔时间为40个月。表明在所有参与者中均观察到相对较高的症状负担，但某些症状和检查结果在幸存者中较常见。除葡萄膜炎之外，随访期间两组中这些情况的患病率均有所下降。精液中病毒RNA的持续时间最长为40个月。

【4】光线性角化病四种治疗方法的随机试验

DOI: 10.1056/NEJMoa1811850
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1811850
光线性角化病是白种人群最常见的癌前皮肤病。现行指南未对首选治疗提出明确建议。研究人员探究了四种常用的区域疗法（针对连续区域内的多个皮损）的疗效。在荷兰四家医院纳入了临床诊断出头部≥5处光线性角化病皮损，且累及25 cm2~100 cm2连续区域的患者。将患者随机分组，分别接受5%氟尿嘧啶乳膏剂、5%咪喹莫特乳膏剂、氨基乙酰丙酸甲酯光动力疗法（MAL-PDT）或0.015%巨大戟醇甲基丁烯酸酯凝胶治疗。从2014年11月至2017年3月，我们共纳入624例患者。治疗结束后12个月时，与接受咪喹莫特、MAL-PDT或巨大戟醇甲基丁烯酸酯治疗的患者相比，在接受氟尿嘧啶治疗的患者中，无治疗失败的累积概率显著较高。与氟尿嘧啶相比，咪喹莫特、MAL-PDT和巨大戟醇甲基丁烯酸酯治疗失败的风险比分别为2.03、2.73和3.33。未发现非预期毒性作用。表明治疗结束后12个月时，对于头部有多处光线性角化病皮损的患者，5%氟尿嘧啶乳膏剂是四种区域疗法中最有效的方案