小儿中枢镇咳药二氧丙嗪中毒 该如何解救？
2019-01-11 袁壮 薛辛东 儿科急重症与疑难病例诊治评述
二氧丙嗪（Prothanon）又称双氧异丙嗪（Dioxopromethazine hydrochloride）为中枢镇咳药，能直接抑制延髓咳嗽中枢，有较强的镇咳作用。其10mg的镇咳效果相当于可待因15mg。同时具有抗组织胺、解除平滑肌痉挛及抗炎作用。
二氧丙嗪（Prothanon）又称双氧异丙嗪（Dioxopromethazine hydrochloride）为中枢镇咳药，能直接抑制延髓咳嗽中枢，有较强的镇咳作用。其10mg的镇咳效果相当于可待因15mg。同时具有抗组织胺、解除平滑肌痉挛及抗炎作用。
自1981年上市以来已广泛用于呼吸道感染引起的痉挛性咳嗽。二氧丙嗪每片5mg，成人口服剂量1日3次，1次5mg，极量是每次10mg，每天30mg。一般剂量对中枢神经系统轻度抑制，较大剂量则呈兴奋现象，重者可至抽搐，剂量过大可直接转入抑制状态，引起中枢性呼吸衰竭及广泛脑损害，故误服本药引起中毒者，预后多严重，应引起临床医生重视。有作者报告1例患儿误服二氧丙嗪30粒引起广泛脑损害致双目失明、失语。因此，中枢系统的毒性是其主要致残、致死原因。应用于临床以来，小儿误服中毒者屡见不鲜。自1982年到1997年，中国医大二院儿科PICU共收治二氧丙嗪中毒患儿51例，其中死亡5例，因抢救效果不佳，放弃治疗者5例。由于无特效解毒剂，处理较为棘手，严重威胁儿童生命健康，已引起医务工作者广为关注。
【病例介绍】
患儿，男，4岁。4小时前误服二氧丙嗪20片，误服后约半小时患儿四肢抖动，站立不稳，1小时后出现频繁惊厥，每隔20～30分钟抽1次，每次持续4～6分钟，抽搐后一直处于昏迷状态。
体格检查：T37.5℃，P103次／分，R40次／分，Bp12／7kPa（90／53mmHg），浅昏迷状态，双侧瞳孔等大，4mm，对光反射略迟钝，眼球有水平震颤，球结膜轻度水肿，双肺未闻音，心音有力，103次／分，腹平软，肝脾不大。四肢肌张力增强，腱反射亢进，腹壁反射减弱，双侧巴彬斯基征（＋）。
辅助检查：心电图示窦性心动过速。脑电图为中度异常脑电图（双半球功率增高），未见痫波。
入院诊断：二氧丙嗪中毒。
【治疗措施】
1﹒清除毒物，促进排泄，入PICU后给予温水洗胃至清亮为止，硫酸镁导泻，静点葡萄糖及维生素C促进毒物排泄。
2﹒控制惊厥，给地塞米松、甘露醇降颅压，减轻脑水肿，用水合氯醛及安定交替使用控制惊厥，严密监测生命体征，尤其注意呼吸状况，以防抽搐后引起的呼吸心跳骤停。
【诊治评述】
1﹒二氧丙嗪中毒是药物中毒中对患儿危害最大的药品之一，由于无特效解毒剂，早期及时正确诊断，尽早彻底洗胃是决定预后的关键因素。洗胃越早、越彻底，合并症越少、成活率越高。我院1982年～1993年共收治37例二氧丙嗪中毒患儿，其中2小时以内洗胃者20例，全部存活；2～3小时洗胃者6例，成活5例；3～4小时洗胃者6例，成活3例；4小时以上洗胃者5例，全部死亡。即使误服较大剂量者能及时洗胃也可得到救治。当然来院时已超过6小时，也要给予洗胃，以尽可能减少药物吸收。
2﹒根据误服药物史及临床表现诊断不难。对病史不明者，则要根据临床表现想到中毒的可能，主要临床表现：①首发症状可早至服药后15分钟以内出现，晚的1～1.5小时出现症状；②主要症状：四肢抖动，站立不稳，面色潮红，烦躁不安，谵语，抓空动作，多动兴奋，构音不清，眼球发直，转动不灵活，较重者可出现惊厥，惊厥持续状态及昏迷；③主要体征：瞳孔散大，对光反射迟钝，眼球水平震颤，球结膜充血和（或）水肿，腱反射亢进或减弱，腹壁反射减弱或消失，巴彬斯基征阳性，部分患儿可出现呼吸、心率快，血压升高，体温升高；④辅助检查：呕吐物或胃液潜血阳性，便潜血阳性，脑电图可有轻重不等的异常。MRI可出现脑水肿的改变。心电图可有窦性心律过快、不齐或早搏。
3﹒对二氧丙嗪中毒者一定要了解误服剂量，可以判断病人预后及将要采取哪些治疗对策。我院收治的二氧丙嗪中毒患儿误服最小剂量为35mg（2.3mg／kg），最大剂量250mg（16.5mg／kg），均在中毒量范围。如果服用量较少，则采取一般的保守疗法即可，如果服药量较大，症状较早出现，临床表现较重者则需要及早采取血液净化疗法。
4﹒由于二氧丙嗪血浆蛋白结合率高，组织分布容积大，因此由肾脏或采取透析的方法促进排毒效果相对较差，但重症早期使用也有一定效果。我们曾对3例有频繁惊厥的昏迷的患儿于入院后很快施行腹膜透析或血液透析，取得了良好效果，患儿于透析后意识状态转好，惊厥渐轻。国外资料报道采用血浆置换及全血置换效果可能更好。
【临床经验】
1﹒二氧丙嗪中毒不同于安定及苯巴比妥类中毒，若延误诊断、治疗，预后极差，要预以充分重视。治疗不及时的病例病情常渐加重，5～7天时可达深昏迷，有时会发生呼吸心跳骤停，有些患儿脑损伤极其严重，最后发生脑死亡。我们诊治1例二氧丙嗪中毒患儿病初惊厥频繁，用了抗惊厥药惊厥控制也不理想，入院第4日突然呼吸停止，经气管插管、机械通气治疗，虽然血压、心跳恢复，但自主呼吸一直未出现，呈深昏迷状态，做脑电图呈一直线改变，提示脑死亡。我们治疗的51例二氧丙嗪中毒有5例死亡，有5例治疗效果不好，家属放弃治疗，还有1例住院20天后出院，回当地医院继续治疗，出院时仍处于浅昏迷状态。
2﹒除了尽早洗胃外，对于服用量较大、惊厥、昏迷严重者应尽早行血液净化疗法，促进毒物排出。
3﹒做好对症支持疗法也很重要。尤其控制惊厥，保证呼吸道通畅，维持循环功能，注意纠正离子紊乱及酸碱紊乱。必要时对抽搐频繁者也可在气管插管、机械通气的情况下使用肌松剂，可避免窒息、呼吸心跳骤停发生，还可控制惊厥，因此对病重患儿建议及时转到设备条件较好的上级医院的PICU 内，以利治疗。
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谢谢分享，学习了
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