竖脊肌平面阻滞用于腰椎切口清创术一例
2019-09-15 刘天柱 花璐 万 临床麻醉学杂志
患者，男，75岁，158 cm，87.6kg，因“间歇性跛行2年，腰部疼痛半月余”诊断为L4—L5、L5—S1腰椎间盘突出，在我院全麻下行L4—L5、L5—S1腰椎椎体融合术，术后出现切口感染，经保守治疗无明显好转，于术后第8天行切口清创术。
患者，男，75岁，158 cm，87.6kg，因“间歇性跛行2年，腰部疼痛半月余”诊断为L4—L5、L5—S1腰椎间盘突出，在我院全麻下行L4—L5、L5—S1腰椎椎体融合术，术后出现切口感染，经保守治疗无明显好转，于术后第8天行切口清创术。
患者术前检查无明显异常，查体：HR 81次/分、RR 13次/分、体温37 ℃、BP 145/90mmHg、SpO2 97%，神清。术前评估考虑患者重度肥胖、高龄，且既往有吸烟病史（30年，20支/天），短期内再次行全麻风险较高。
经过讨论，拟定麻醉方案为双侧竖脊肌平面阻滞（Erectorspinae plane block，ESPB）。患者入室后给予ECG、BP 及SpO2监测，面罩吸氧（FiO2 60%，3L/min），开放上肢静脉通道。嘱患者俯卧并自行调整体位。揭开切口纱布后检查感染渗出局限在手术切口，周围组织无明显红肿压痛。静脉注射地佐辛5mg，充分消毒，用无菌套装套住低频超声探头，并采用旁矢状位（旁开3 cm左右）进行扫查，分别找到双侧L4及L5椎体横突，采用平面内进针技术进针至横突表面，注入0.4%罗哌卡因共40ml（每个点10ml）。
阻滞成功后20min测量痛觉减退范围至双侧肩胛线，痛觉减退平面约为L2—S2，基本覆盖手术切口。给予右美托咪定2μg·kg－1·h－1持续泵注，患者平稳入睡，闻及鼾声后减量至1μg·kg－1·h－1，此时呼唤患者可应答。消毒、铺无菌孔单后开始手术。拆除缝线后可见伤口深达椎弓根，生理盐水、过氧化氢反复冲洗伤口，脉冲冲洗器冲洗创面，彻底清除创面失活组织，双极电凝严格止血。
此期间患者HR、BP均无明显变化，HR 76～85次/分、RR 12次/分、BP 108～128/70～90mmHg、SpO2 100%；手术过程顺利，未加用其他局麻药物，期间患者无体动，无其他不适主诉。手术结束前10min停止右美托咪定静脉泵注，缝皮完成后5min患者自主苏醒、翻身过床。
患者术后30min VAS评分0分；术后2hVAS评分0分，患者自诉双侧大腿、膝关节及小腿内侧有轻度麻木感，双下肢肌力5级；术后6h随访患者，患者一般状态良好，VAS评分0分，双下肢麻木感较前稍有加重，双下肢肌力4级；术后12h随访，VAS评分0分，双下肢麻木感较前无明显变化，肌力5级；术后24h随访，VAS评分0分，双下肢麻木感较前明显减轻，肌力5级。患者于清创术后1周痊愈出院，无麻醉相关并发症。
讨论
本例患者因L4—L5、L5—S1腰椎融合术后发生切口感染、液化，需要俯卧体位再次行较大范围的清创术彻底清除坏死组织，充分冲洗、引流创面，常规局麻无法满足手术镇痛要求。以往此类手术的麻醉管理方式多采用全麻再次行气管内插管，机械通气，最大程度消除患者术中的疼痛感及长时间俯卧体位导致的不适。而该案例为高龄肥胖患者，且既往有长期大量吸烟史，短期内行二次全麻可能会增加围术期麻醉相关并发症的发病率。因此本例首次采用ESPB，避免全麻可能导致的并发症，完善了术中及术后镇痛，缩短住院时间，改善了患者预后，提高了患者满意度。
ESPB作为一种全新的筋膜间平面阻滞，最开始被Forero等用于胸部神经病理性疼痛。Ueshima等首次将ESPB应用于行胸椎椎体手术的高龄患者；截至目前暂无ESPB应用于腰椎手术的报道。基于胸腰段脊神经解剖相似性，本案例首次成功尝试双侧ESPB行脊柱手术麻醉，避免了全麻并发症，减少了术中阿片类药物使用量；另外，相较于腰麻和硬膜外麻醉，竖脊肌阻滞可间接阻滞脊神经前支，目前其机制尚不明确，有文献报道，竖脊肌阻滞时药液扩散至椎旁的3种可能通道为：脊神经后支通道、竖脊肌鞘通道、肋横突孔通道，因其药物扩散的不确定性，临床可以观察到其椎旁阻滞程度较轻，不影响术后对下肢运动功能的评估。
综上所述，ESPB不仅可以作为一种全新的镇痛方式，在创伤较小的后入路脊柱手术中亦可作为一种可行的麻醉方式，尤其是针对ＡSＡ分级较高的老年患者。
原始出处：
刘天柱,花璐,万里.竖脊肌平面阻滞用于腰椎切口清创术一例[J].临床麻醉学杂志,2018(09):933-934.
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