NEJM：不明来源栓塞性卒中，抗凝还是抗血小板？
2019-06-12 杨中华 脑血管病及重症文献导读
大部分卒中为缺血性梗死，其病因分为：大动脉颅外或颅内动脉粥样硬化、心源性栓塞、小动脉闭塞和其他病因，以及少见病因。然而，20-30%的缺血性卒中为隐源性卒中，如果影像上提示为栓塞性（非腔隙）梗死并且经过一系列检查未找到栓子来源，此时这些隐源性卒中称为不明来源栓塞性卒中（embolic strokes of undetermined source，ESUS）。
大部分卒中为缺血性梗死，其病因分为：大动脉颅外或颅内动脉粥样硬化、心源性栓塞、小动脉闭塞和其他病因，以及少见病因。然而，20-30%的缺血性卒中为隐源性卒中，如果影像上提示为栓塞性（非腔隙）梗死并且经过一系列检查未找到栓子来源，此时这些隐源性卒中称为不明来源栓塞性卒中（embolic strokes of undetermined source，ESUS）。
在卒中二级预防指南中推荐隐源性卒中患者应该给予抗血小板治疗，包括阿司匹林、缓释双嘧达莫联合阿司匹林、或氯吡格雷和阿司匹林。研究显示口服抗凝剂，包括达比加群酯，能够降低高风险心源性因素比如房颤引起的卒中复发。
2019年5月来自德国的H.-C. Diener等在 NEJM 上公布了RE-SPECT ESUS 试验结果，目的在于比较达比加群和阿司匹林预防卒中复发的有效性和安全性。
RE-SPECT ESUS是一项国际、双盲、平行组、随机试验。从2014年12月到2018年1月来自42个国家564家医院参与了该试验。
ESUS 定义为：非腔隙性缺血性卒中（脑影像学检测），卒中供血动脉区域无颅外或颅内动脉粥样硬化>=50%狭窄（动脉影像学或颈部和经颅多普勒超声），>=20h 心律监测未发现时间持续超过6min 的房颤，经胸或经食道未检测到心脏内栓子，以及无其他卒中的特殊病因。
纳入的患者按照1：1的比例随机（双盲）给予达比加群和阿司匹林安慰剂或阿司匹林和达比加群安慰剂。达比加群的剂量为150mg 每天两次，年龄>=70岁估计肌酐清除率介于30-50 ml/min 者，达比加群剂量为110 mg 每天两次。在阿司匹林组，给予了nonenteric-coated 阿司匹林，剂量为100mg，每天一次。对于达比加群组合并冠心病的患者，患者能够接受阿司匹林治疗；在阿司匹林组，合并冠心病者给予阿司匹林加安慰剂。试验期限计划最小为6个月，最大为3.5年。
主要终点为卒中复发，主要安全性终点为严重出血。
该研究共纳入了5390例患者，其中达比加群组2695例，阿司匹林组2695例。在随访19个月期间，达比加群组和阿司匹林组卒中复发率分别为6.6%（每年4.1%）和7.7%（每年4.8%）（HR, 0.85; 95% CI, 0.69 to 1.03; P = 0.10）。达比加群组和阿司匹林组缺血性卒中发生率分别为4.0%/年和4.7%/年（HR, 0.84; 95% CI, 0.68 to 1.03）。严重出血分别为1.7%/年和1.4%/年（HR, 1.19; 95% CI, 0.85 to 1.66）。临床相关非严重出血发生率分别为1.6%/年和0.9%/年。
最终作者认为对于近期 ESUS 的患者，在预防卒中复发方面达比加群并不优于阿司匹林。达比加群组大出血的发生率未明显高于阿司匹林组，但是达比加群组临床相关非严重出血更常见。
重要数据：
1.基线数据：达比加群和阿司匹林组年龄分别为，64.5和63.9岁；卒中到随机的时间，46和43天；平均 NIHSS 1和1分；既往卒中和 TIA，17.6%和18.6%；PFO，11.8%和13.4%。
2.预后数据：残疾性卒中0.6%和0.9%（HR 0.59；95% CI 0.36–0.96）；VTE，0.5%和0.4%（HR 0.59；95% CI 0.26–1.34）；严重或临床相关非严重出血，3.3%和2.3%（HR 1.44；95% CI 1.12–1.85）。
3.亚组数据：以下亚组有可能获益，但是需要进一步证实，包括年龄>=75岁，亚洲人，达比加群110mg，使用质子泵，卒中到随机的时间31天以上，既往卒中或 TIA，基线时心脏监测持续时间<=48h，CHA2DS2–VASc>=5，无 PFO。
4.>=20h ECG监测，外加院外延长时间 ECG 监测的患者比例为14%。随机后发现房颤（在延长监测期间房颤持续时间超过6min）的比例分别为0.9%和0.7%。
5.本试验和NAVIGATE ESUS试验设计上的差异：后者采用了低剂量利伐沙班，前者只有年龄>=75岁且肾功能受损者才给予低剂量达比加群（110mg bid）。后者随访11个月，前者为19个月。后者阿司匹林组出血的几率低于前者的阿司匹林组。后者阿司匹林剂型为enteric-coated form，前者为 plain form。
原始出处：
Hans-Christoph Diener, et al.Dabigatran for Prevention of Stroke after Embolic Stroke of Undetermined Source.
N Engl J Med. 2019 May 16;380(20):1906-1917. doi: 10.1056/NEJMoa1813959.
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好好好好好好
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#栓塞性卒中#
28
卒中虽然是临床上常见病，溶栓，取栓等血管内治疗也很成熟，但是仍然有很多未知问题有待认知！
34
顶刊就是顶刊，谢谢梅斯带来这么高水平的研究报道，我们科里同事经常看梅斯，分享梅斯上的信息
36
学习了很有用不错
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