病例分享 |合并多种疾病的糖尿病患者如何选择降糖药
2018-07-28 佚名 中国医学论坛报
患者，男性，77岁，退休人员。因“体检发现血糖升高10年余，活动后胸闷气促半年”入院。
病例提供者：安徽医科大学第二附属医院 陶晓燕
简要病史
患者，男性，77岁，退休人员。因“体检发现血糖升高10年余，活动后胸闷气促半年”入院。
患者10年前发现血糖升高，当地诊所给予口服二甲双胍，血糖监测少。
半年前开始出现活动后胸闷气促症状，外院检查提示心肌缺血，心功能不全，血糖控制不佳，HbA1c 7.9%。加用沙格列汀口服，近一月患者胸闷症状逐渐加重，轻微活动后即出现胸闷气促症状，夜间需高枕卧位。近期体重无明显变化。
高血压病史10余年，最高达180/100 mmHg。现口服硝苯地平缓释片1片（早），厄贝沙坦 1片（早），自诉血压控制尚可。
查体
身高 169 cm，体重 66 kg，BMI 23.11 kg/m2，血压 134/67 mmHg。神清，慢性病容，颈软，甲状腺不大，双肺呼吸音稍粗。心率 89次/分，律齐，腹软，肝脾未及肿大。双下肢轻度凹陷性浮肿，双足背动脉搏动减弱，双侧巴士征阴性。
辅助检查
生化指标检测结果如下：
心电图、胸片示：前间壁异常Q波，ST-T变化。双肺纹理增多，心脏横径增大。
肌电图示：双下肢感觉及运动神经受损。
血管彩超示：双侧颈动脉、双侧下肢动脉彩超硬化伴多发斑块形成。
心脏彩超示：左心房及左心室扩大，左室射血分数45%。
上腹部彩超示：脂肪肝。
2型糖尿病
2型糖尿病性周围血管病变
2型糖尿病性周围神经病变
2型糖尿病性肾病
高血压病3级（极高危）
慢性心功能不全（心功能Ⅲ-Ⅳ级）
陈旧性心肌梗死
高脂血症
脂肪肝
患者特点
1. 男性，高龄，体形中等。
2. 2型糖尿病病史10年，合并多种慢性并发症。
3. 检查结果提示：患者既往有陈旧性心肌梗死，慢性心功能不全，左室射血分数下降，目前心功能分级Ⅲ-Ⅳ级。
4. 中国指南推荐血糖控制目标：HbA1c <7.0% ，空腹血糖 4.4~7.0 mmol/L ，非空腹血糖 10.0 mmol/L。该患者目前血糖控制状况：HbA1c 7.5%，空腹血糖 7~9 mmol/L，2h餐后血糖 10~13 mmol/L。
治疗方案调整及疗效
更换沙格列汀为西格列汀，其他治疗不变。
治疗效果：
调整前
调整后
门诊随访三个月，复查HbA1c 6.8%，空腹血糖6.9 mmol/L，餐后两小时血糖9.8 mmol/L，肝功能、肾功能、电解质未见明显异常。
电话随访半年，治疗期间，患者心功能基本稳定，未出现明显慢性心衰急性加重情况。
治疗分析
1. 2012ADA/EASD提出“以患者为中心”的个体化治疗方案。2013~2015年进一步强调了糖尿病患者个体化治疗的重要性，指出：始终强调和坚持以循证为基础和以患者为中心的推荐。以患者为中心的方案应该用以指导药物的选择；考虑的因素包括有效性、花费、潜在的副作用、对体重的影响、伴发病、低血糖风险和患者的喜好。
2. 随机、安慰剂对照、开放性的5个阶段交叉研究显示，西格列汀的24小时DPP-4酶抑制率及持久性优于沙格列汀。
图片来源：Tatosian DA, et al. Diabetes Ther. 2013;4(2):431-442.
3. 多中心、随机、双盲、非劣效性研究纳入801名二甲双胍单药控糖不佳的2型糖尿病成年患者，分别加用西格列汀或和沙格列汀。18周后，结果显示，西格列汀较沙格列汀更有效降低空腹血糖。
4. 多项中国注册临床试验证实：在亚洲人群中，西格列汀治疗2型糖尿病患者的HbA1c降幅为0.9%~1.0%；而沙格列汀的HbA1c降幅为0.4%~0.5%。
5. TECOS研究显示，西格列汀长期心血管安全性良好，不增加心血管复合终点风险。
图片来源：Green JB, et al. N Engl J Med. 2015;373(3):232-242.
同时，与安慰剂相比，西格列汀不增加心衰致住院风险。二级数据分析则显示，西格列汀不增加有心衰病史患者的心衰致住院风险。
6. SAVOR研究显示，沙格列汀组和安慰剂组患者的心衰入院率分别为3.5%和2.8%。2016年，FDA在药物安全性警告中指出：对心衰风险较高的患者（如有心衰病史或肾功能受损），医生在处方沙格列汀前必须仔细权衡治疗风险和获益，一旦发生心衰，考虑停药并监测血糖控制情况。
病历小结
1. 糖尿病为慢性进展性疾病，需长期有效控制血糖。二甲双胍联合西格列汀，可针对2型糖尿病核心病理生理缺陷，发挥机制互补、协同增效的降糖作用。
2. 与二甲双胍联合沙格列汀相比，西格列汀联合二甲双胍降糖效果更优，心血管安全性良好。
3. 西格列汀胃肠道耐受性良好，使用方便，能够提高患者依从性。
专家点评
程媛医生
硕士
安徽医科大学第二附属医院内分泌科副主任医师
安徽省医学会内分泌分会青年委员
安徽省医师协会内分泌代谢学医师分会内分泌科与妊娠学学组副组长
这个病例在我们的糖尿病患者中很常见。
患者是一名患有2型糖尿病伴有多个并发症，高血压、心功能不全等多种慢性疾病多年的老年男性。患者本身对疾病认识有限，依从性欠佳，还常常对医护人员建议的治疗方案有误解，尤其抵触胰岛素治疗。一方面，担心使用胰岛素、使用“好药贵药”是否会存在成瘾性，是否用了这些药之后，再用其他药就无效了；另一方面，担心采取治疗效果比较明显的治疗方案之后，增加低血糖发生的风险，不利于心脑血管疾病。
从该患者的病程、胰岛功能、血糖水平、并发症和合并症的情况来看，目前没有强化降糖的指征，但是可以起始基础胰岛素的治疗，以利于更好的控制血糖，保护残存的胰岛功能，减轻肝肾负担。但该患者由于各种因素，确实无法接受长久的胰岛素治疗，也非常担心使用胰岛素后容易发生低血糖。
于是，医生为他选择了DPP-4抑制剂，正是看中了这一类药物降糖有效且葡萄糖浓度依赖、低血糖风险小、对心肝肾功能的安全性、服药次数少患者依从性更高的特点。
从这例患者的治疗经过中，我们发现，西格列汀更是DPP-4抑制剂这类降糖药物中的佼佼者。患者使用后，不仅血糖得到了稳定的控制，而且没有发生一次低血糖，患者没有明显胃肠道不良反应，随访期间肝肾功能保持良好，更欣慰的是没有发生服用其他同类药物期间出现的心功能恶化的情况，进一步证实了西格列汀对糖尿病患者心血管的安全性，也增加了患者对医护人员和治疗方案的信任。不仅帮助治疗患者躯体的疾患，也减轻了长期多种慢性病的纠缠给患者带来的焦虑和抑郁。
所以，西格列汀不仅是普通2型糖尿病患者的一线用药，更为合并多种慢性病的复杂糖尿病患者带来新希望。
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糖尿病降糖药物的选择。
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