滕皋军教授：肝癌综合治疗新时代--TACE与系统治疗“强强联合”
2019-12-18 佚名 ioncology
为进一步提升肝癌治疗效果，延长肝癌患者生存时间，多学科诊疗模式（MDT）已经成为实现这一目标的必经之路。在我国，介入医生每年完成100万例以上以肝动脉化疗栓塞术（TACE）为代表的肝癌介入治疗，介入治疗已然是当前肝癌的重要治疗手段。
为进一步提升肝癌治疗效果，延长肝癌患者生存时间，多学科诊疗模式（MDT）已经成为实现这一目标的必经之路。在我国，介入医生每年完成100万例以上以肝动脉化疗栓塞术（TACE）为代表的肝癌介入治疗，介入治疗已然是当前肝癌的重要治疗手段。
TACE治疗预后三因素：手术技巧、肿瘤特征和生物指标
影响肝动脉化疗栓塞术（TACE）治疗效果的主要因素可以分为以下三类：
第一、TACE技术。一个高质量的TACE，是通过微导管将肝癌的供血、供氧动脉进行识别和选择，其中需要包括肝癌的侧枝循环动脉（理论上有26条侧枝循环血管，建议所有介入医生都要熟悉）；将肝癌所有供应血管挑选出来后，进行彻底、完整地栓塞。
滕皋军教授认为，在TACE娴熟的手术技术基础上，实现肝癌供应动脉精细化栓塞这一目标，一个上午TACE完成例数应该是在2例以内。在所用的栓塞材料方面，目前包含碘化油、微球和放射性同位素等，微球中又细分为粗颗粒或细颗粒，目前而言，碘化油还是TACE栓塞材料的金标准。一个标准的栓塞治疗应该是通过肝动脉的碘化油注射，同时清晰的显示出门静脉；肿瘤的坏死率越高，TACE治疗效果就越好。如此过程才是做到比较彻底的栓塞，使TACE更加有的放矢。
第二、肿瘤特征。肝癌本身分期、有无合并门静脉癌栓、有无包膜，都与TACE预后密切相关。例如肝癌的浸润性，我们可以在TACE中通过血管造影判断肿瘤有无包膜来识别。同时肝癌中的肝动脉门静脉瘘，尤其肝动脉和肝静脉瘘，会导致TACE治疗效果不佳。患者自身特征也是TACE治疗效果的一个重要影响因素，对于Child-Pugh C级的患者，不适合TACE治疗；而A级和B级的患者，TACE治疗效果也有区别，肝功能越好，意味着越能耐受TACE和多次TACE。合并基础疾病、有无进行抗病毒治疗，也会影响TACE预后。
第三、生物指标。目前比较遗憾，在肝癌里找不到一个理想的biomarker来预测TACE治疗效果。但我相信，在未来通过影像学组学、蛋白质组学以及基因组学的研究，可能能够找到预测的biomaker。
TACE术后的辅助治疗：目前缺乏标准，双“TA”或能成为治疗方向
在BCLC分期下，TACE被列入为姑息性治疗、非根治性治疗。如果肿瘤不大、TACE过程精细并且彻底，介入医生也有可能做到一定程度的根治性TACE。但是大多数情况下，TACE还是姑息性的，意味着肿瘤会有复发，治疗有可能不能彻底。因此，TACE需要辅助治疗来支持提高疗效。
长期以来，恶性肿瘤的常用治疗手段，例如化疗、放疗等，都不是肝癌辅助治疗的标准治疗，在近十年才逐渐出现了以索拉非尼、仑伐替尼、瑞戈非尼为代表的新的辅助治疗方案，以及最近出现的各种免疫药物。这些药物与TACE之间，在治疗上有互相的需求。TACE不能根治肝癌，但在肝癌中已经取得了相当不错的疗效；而靶向药物或免疫药物也无法做到100%有效，所以联合TACE治疗，有可能使患者获得更大的受益。
从机理上看，TACE后肿瘤的内环境发生改变，出现缺氧缺血，一方面让肿瘤出现坏死，另一方面也诱发了肿瘤的新生血管生成，靶向药物正是基于这一原理，防止TACE在这方面的负面影响，抑制血管生成，提升肿瘤治疗效果。目前已有来自于日本的研究数据显示，TACE联合靶向药物可以提升患者的生存时间。而目前最新公布的“T+A”方案，联合TACE治疗抑制血管生成，将会是一个很有希望的结合点。
TACE联合“T+A”免疫治疗的正向协同增效作用
在IMbrave 150研究中，试验组阿替利珠单抗+贝伐珠单抗（“T+A”方案）较对照组索拉非尼组，在晚期不可切除肝癌患者中，OS和PFS都更有获益。值得关注的是，在该研究纳入的501名患者中，将近40%的患者既往接受过TACE治疗；与索拉非尼相比，“T+A”方案免疫联合疗法使得患者死亡风险（OS）降低42%（HR=0.58)，同时使得疾病恶化或死亡风险（PFS）降低41%（HR=0.59）。总有效率（ORR）为27%，完全缓解（CR）达到了6%。这为TACE术后的辅助治疗提供了一个新的方向和证据支持。
TACE的作用机理是通过动脉栓塞使肿瘤坏死，产生炎症反应，促进并激活免疫T细胞，当联合“T+A”方案时，一方面让阿替利珠单抗为代表的免疫治疗有效激活T细胞，进一步增强免疫应答，使肝癌由冷肿瘤转变为热肿瘤。另一方面，通过贝伐珠单抗的抗肿瘤血管生成作用抑制肿瘤血管再生。三方结合共同达到正面调节作用，提升杀伤肿瘤的效果。
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栓塞加靶向有益
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#综合治疗#
41
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40
#TAC#
27
#新时代#
29
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39
肝癌，接下来就要细分了，对于体质好的病人，能否将PD-1类+抗血管新生+放疗等相结合，甚至有必要用TACE进行减负
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