掌握这5招，轻松“锁定”心梗罪犯血管！
2019-01-20 刘兴鹏 一条锦鲤 医学界心血管频道
前壁心肌梗死占比最高，且前降支近端和远端阻塞的预后不同。发生大面积心肌梗死时预后很差，是临床医生需要关注的重点。
第1招：了解冠脉解剖结构及供血范围
图1：冠状动脉及其分支的模式图
2.右冠脉供应左室下壁、右室，偶尔还供应左室后壁及侧壁；其重要分支锐缘支给右室心尖部供血。
值得注意的是，在所有冠脉分支中，前降支供血量比例最大，占心室供血量的40%。在对下壁供血进行分类时，可以根据其主要供血来源与右冠或左冠分为右优势型、均衡型及左优势型，其中右优势型在人群中约占70%，最为多见。
图2：下壁供血分类示意图
第2招：左主干堵没堵，“6+2”一步到位！
左主干闭塞时，在心电图上常表现为非ST段抬高型急性冠脉综合征，伴有广泛的ST段水平压低，以I、II、V4~V6导联最明显，同时可以发现aVR导联抬高≥1 mm，且抬高程度≥V1导联。也有人称以上表现为“6+2”现象，即≥6个导联ST段压低，aVR、V1导联ST段抬高（aVR＞V1）。
图3：左主干闭塞状态下的心电图
图4：“6+2”现象
第3招：四步定位前壁心梗
图5：前降支主干及其分成的间隔支和对角支
急性前壁心肌梗死最常出现V2导联ST段抬高，进而发展为V3、V4、V5、aVL、V1、V6导联ST段抬高。在众多ST段抬高的导联中，以V2和V3最明显。而当急性前壁心梗的罪犯血管在前降支时，因闭塞部位及长短不同，会产生不同的心电图表现。
因此，在初步诊断为急性前壁心肌梗死（V2-V4导联ST抬高）的基础上，可根据缺血向量的指向将闭塞部位定位在左前降支近段（间隔支和对角支发出前）、远段（间隔支和对角支发出后）、中段（第一间隔支和第一对角支中有一支闭塞）。
在对急性前壁心肌梗死的常见心电图表现及左前降支分段了解之后，我们再根据缺血向量的指向，以“上下左右”四步法定位前降支的闭塞部位。
第1步：缺血向量主要指向“上方”，近段闭塞。
具体表现为：aVL、aVR导联ST段抬高，aVL抬高幅度＞aVR；下壁（II、III）导联ST段镜像压低， III压低幅度＞II导联。
图6：前降支近段急性闭塞的心电图表现
第2步：缺血向量主要指向“下方”，远段闭塞。
具体表现为：心尖部导联（V3、V4）ST段抬高幅度最大；若患者前降支较长，勾卷到下壁时会伴有下壁导联ST段抬高。
图7：前降支远段急性闭塞时的心电图表现
第3步：缺血向量主要指向“左方”，中段对角支以远闭塞。
具体表现为：额面和水平面上反映左侧的导联（I、V5、V6）上ST抬高。
图8：前降支中段急性闭塞（累及第一对角支及以远）的心电图表现
第4步：缺血向量主要指向“右方”，中段间隔支以远闭塞。
具体表现为：V1导联ST段明显抬高，但aVR导联和III导联ST是否抬高取决于缺血向量指向右上方还是右下方。
图9：前降支中段急性闭塞（累及间隔支及以远）的心电图表现
第4招：下壁心梗，记住这3个特征、2种鉴别！
下壁心梗的心电图通常有以下几个特征：
下壁导联（II、III、aVF导联中至少2个）ST段抬高≥1 mm，有时伴V5~V6导联ST段抬高；
通常在I、aVL导联以及部分胸前导联出现对应的ST段压低；
梗死相关血管可以为右冠脉或回旋支（约18%的下壁心梗由优势型回旋支闭塞引起，极少数为左前降支病变引起）。
那么，该如何判断下壁心梗的罪犯血管究竟是右冠还是回旋支呢？
图10：不同罪犯血管引起下壁心梗的不同心电图特征
我们不难发现：
1.右冠闭塞时缺血向量指向右下，III导联ST段抬高水平高于II导联，I导联ST段压低；
2.回旋支闭塞时缺血向量指向左下，II导联ST段抬高水平高于III导联，I导联ST段位于等电位线或抬高。
值得注意的是，当患者前降支较长、勾卷到下壁时会伴有下壁导联ST段抬高。如下面这个病例：患者男，41岁，胸骨后压榨性疼痛2小时入院，血压 120/80 mmHg，心率52 次/分。心电图示II、III、aVF、V5、V6导联ST段抬高，aVL导联ST段压低。
图11：入院时心电图可见II、III导联ST段抬高
图12：冠脉造影可见长前降支
第5招：3种特殊情况，千万别掉“坑”
1.回旋支闭塞
回旋支供血区域为下壁侧部、左后基底部及侧壁。当它发生急性闭塞时多表现为侧壁心梗或后壁心肌梗死，侧壁心梗的心电图表现为左侧（I、aVL、V5、V6）导联中≥1个出现ST段抬高；后壁心梗时V1~V3导联压低，V7~V9导联ST段抬高，不伴aVL导联ST段压低。以上表现对回旋支闭塞具有高度敏感性与特异性。
但要注意：回旋支闭塞时出现ST段抬高的只占不到50%，因为下壁导联（特别是Ⅲ、aVF）与侧壁导联互为镜像改变，易相互抵消。
2.下壁合并右室心肌梗死
右冠近端闭塞（累及右室支），表现为下壁心梗合并V1导联ST段抬高。但更具有特异性的表现为V4R导联ST段抬高＞1 mm。
3.侧壁心肌梗死
I导联和aVL导联对应前侧壁，由第一对角支（D1）和第一钝缘支（OM）供血。闭塞部位不同，心电图表现也有差异。
D1闭塞时，aVL和V2导联ST段抬高，同时伴有III和aVF（±V4）导联ST段压低；OM闭塞时，I和aVL导联ST段抬高，V2导联ST段压低。
图13：D1与OM的位置关系
专家介绍
刘兴鹏
刘兴鹏 主任医师、教授、博士生导师。现任首都医科大学附属北京朝阳医院心律失常科主任。哈特瑞姆心脏医生集团创始人。
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