问诊分析：罕见--实性结节无显著恶性特征，却在随访后出现磨玻璃成分从而趋向恶性！

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前言：

我们一般总以为，早期肺癌的发展可能有一部分是遵循先是纯磨玻璃，再出现实性成分到混合磨玻璃，最后变成实性的发展过程。但是今天分析的这个病例很奇怪，在2022年3月份的时候，是室性伴有空泡征的结节，磨玻璃成分并不明显。但是到了2026年3月份，就是典型的混合磨玻璃密度结节的早期肺癌的表现。怎么会先有实性成分再出现边上的磨玻璃成分呢？跟平常的认知怎么逆着来呢？

病史信息：

患者，女性， 55岁 。26年体检发现肺结节较22年3月体检结果有所增大，一共就做过这两次检查。

影像回复截图：

2022年3月份的时候，右肺上叶实性结节伴空泡征，整体膨胀性不强，形态欠规则，毛刺也不典型，只是边缘不太光滑而已。

右肺其他部位还有两处实性的阴影或者小结节，这也说明主病灶可能同样是慢性炎的可能性在增加（图像在后文详细解析中展示）。

2026年3月份的时候，明显是混合密度的早期肺癌的表现。有血管进入贴边、按照内部细支气管扩张或者小空泡、边缘磨玻璃成分，而且轮廓与瘤肺边界清楚。毛玻璃的边显得毛糙。

右肺另外两处病灶没有明显变化（图像在后文详细解析中展示）。

我的意见：

我是这么来考虑：1、你右上这个病灶如果看2022年3月的当时没有明显恶性影像特征，病灶实性为主伴边上少许淡而显糊的磨玻璃成分，实性部分缺乏膨胀性，也无收缩力，而且有偏长条状的密度增高影连往胸膜侧，看着就像是慢性炎或增殖灶的。2、如果看2026年的影像，则是明显又像恶性的，最关键的是病灶边缘的磨玻璃成分处瘤肺边界清楚起来，而我的经验一直是：磨玻璃结节（包括混合密度结节）的瘤肺边界清楚是恶性的非常重要的影像特征。再加上你这病灶2026年的实性部分也有一定的膨胀性，整体又较2022年有增大进展。3、目前比较难以解释的是：为什么实性结节原来不太像恶性，磨玻璃成分少且淡，边缘也模糊，更像纤维增生的，随访四年后反而磨玻璃成分更明显，并表现出更趋向恶性特征？一般的肺癌应该要么是一开始就是实性并随访进展，要么是先磨玻璃密度，然后出现实性成分并实性占比增加，风险增大。你的病灶相当于原来实性成分不像恶性，现在由于磨玻璃成分更像恶性所以导致我们判断整体病灶像恶性。与原来的认知存在偏差。4、如果有解释不通或与原先认知对不上的地方，我们就撇开良恶性，而从风险角度来考虑干预与否。此灶既随访有进展增大，又有影像特征上更趋恶性，放着肯定是不放心的，就算切了后结果是肉芽肿性炎或慢性炎伴纤维增生或肺泡上皮不典型增生，也是得切的。就是说“病灶恶性若随访”与“病灶其实良性被切除”两者之间的利弊权衡是要倾向切除的。因为真是恶性，这种密度与形态那是浸润性的，至少中分化腺癌，随访是有危险的。而切了其实良性，创伤与代价是可接受的。所以我建议微创手术了为妥。意见供参考！

后续交流：

结友提出两处可能位置有点偏差，好像确实有一点。后面我们再对比。

影像细致解析：

先来看2022年3月的影像：

病灶出现，缺乏膨胀感，边界偏模糊，贴着胸膜，说不上明显的牵拉凹陷。

有一细线状连着胸膜，整体轮廓较清。紫色箭头处显得略毛糙。

病灶最明显的层面缺乏膨胀感，实性密度。中间有小空泡。

这个层面靠后侧有很淡的磨玻璃，中间的可能不是空泡，会不会是细支气管？

病灶更像是纤维组织增生的样子。

靠下缘有微小血管似的，病灶本身密度比较高，边缘没有膨胀感。

病灶边缘是很淡且模糊的磨玻璃。

右肺中叶胸膜下也有点状实性小结节边缘偏模糊。

右侧肺底近隔面也有少许斑片状密度增高影，像慢性炎症。

再来看2026年3月的影像：

病灶出现，较粗的像是血管，血管远端扇形展开，边缘毛糙。

从这个层面看，前面的不一定是血管，现在橘色的箭头处才是血管，病灶的形态像扫帚。

这个层面明显显示恶性特征，棘突、毛刺、边缘不规则、血管进入、收缩力都有。

这个层面显示了血管贴边、穿行，边缘少许磨玻璃成分、中间细支气管扩张以及磨玻璃成分与周围正常肺组织之间的侵袭性生长。贴着的血管还形成血管弯征。

磨玻璃成分较之前显明显，整体轮廓清楚，瘤肺边界清，挺典型恶性。

较为边缘的区域表面不规则，显得比较杂乱。

边缘区毛玻璃密度为主。

病灶快要消失的层面少许磨玻璃。

上图显示病灶下缘的肺血管以及仍可见到少许磨玻璃的位置。

右中叶胸膜下结节没有明显变化。

右肺底近隔面中叶的病灶也没有什么太大变化。

最后来看层面对比，是否是同一处：

上面两张图显示两次病灶最明显层面，确实好像有一点距离。

上面两张图是显示病灶最低层面的样子。也似乎不是完全一致。

上面两图，我是截取了肺血管可以作为解剖特征的类似层面，感觉看上去也会显得2026年3月份的靠低一点，而实际上是基本上同一层面。

感悟：

这个病例对于是否是同一处，我在回复当中已经给出自己的想法。结节的生长并不是一定要以原来出现病灶的地方为中心向四周发展，它也可以向某个方向发展为主。这个病例真正让人比较困惑的是，2022年的时候基本上实性、影像表现更倾向于良性，没有显著的恶性特征（自然有极小的棘突，及边缘不是太光滑）。实性病灶如果是恶性，它的发展怎么会在旁边反而出现磨玻璃成分？可明明2026年3月份的影像是典型的混合膜玻璃密度的早期肺癌表现。今天分享的这个病例再一次证明，我之前一直强调的肺结节影像诊断的关键理念“单次看影像、随访看对比”！单次影像的良恶性特征，有的时候并不能十分准确的反映疾病本身的性质，前后的对比才解释了更确切的本质特征。