于宁教授：减药不当易出现反跳！3大临床问题，3个实用内容帮你解决银屑病诊疗大难题 | 银屑病日

10月29日是世界银屑病日，银屑病不仅是一种皮肤疾病，更是一种慢性、复发性、系统性、炎症性疾病，特征性的皮损为红色丘疹或斑块，上附多层银白色鳞屑。全球目前有超过1.25亿银屑病患者，中国约有700万银屑病患者。近年来，随着皮肤免疫领域的深入研究，生物制剂的问世，使得银屑病这一疾病的治疗得到了质的飞跃，但随之而来的疑惑也不少。

梅斯医学皮肤新前沿特邀请上海市皮肤病医院 于宁教授就当下银屑病的热点问题进行学术分享。

于宁教授：银屑病这个疾病本身的定义就是慢性、复发性的、终身性炎症性皮肤病，同时伴有系统的累及，从定义上看，目前银屑病还没有彻底根治的方法，所以我们传统上来讲，银屑病的治疗理念是：早期联合治疗，联合不同的治疗手段，以期达到最好的治疗效果以及最小的副作用，然后进行序贯治疗，对原来药物的剂量、或者使用的间隙上进行调整，最终的目标就是用价格比较低的药物或者副作用更小的药物，替代原来的药物，且能够持续使用并达到银屑病长期的控制。从整体上来讲，银屑病的治疗确实需要有减停的过程，对于银屑病这种慢性、炎症性的皮肤病，如果减停不当，就容易出现骤停、骤减的情况，从而导致银屑病病情急剧的加重，甚至出现反跳的情况，惨痛的例子真的不胜枚举。

在临床上，碰到患者使用任何一种系统的治疗，特别是糖皮质激素一类的药物，我们都不会贸然地建议患者突然完全停药，停药的原则一定是先缓慢的减药，在减药的过程中，根据患者的自身情况再去判断要不要停药、何时停药。关于药，我们又分成传统的药物和生物制剂时代的新药，对于阿维A和甲氨蝶呤这类传统的药物，在早期达标（比如说3个月到6个月）以后，皮损的清除程度基本上达到这个药物的极限，举个例子皮损清除达到pasi75或者到pasi90，那么我们就会逐步减少药物的使用量、拉长使用频率，以期达到疾病的长期控制。再比如说光疗，光疗早期，前3个月每周照3次，3个月以后达标了，逐渐改为1周2次，后期1周1次来进行维持治疗，再慢慢停止治疗。

在这个生物制剂的时代，特别是抗体类的生物制剂，由于价格相对比较昂贵，药物的减量或者停药又变成患者和医生更加关心的问题，对于国家的医保投入来说也是很重要的问题。如果疾病需要持续的使用生物制剂，以达到长期控制的目的，但是成本也会相应的上升。另外，让人遗憾的是，目前就全世界来讲，生物制剂的减停时机还没有确凿的证据，特别是临床研究的证据支持，这也给我们临床研究者提供了很好的思路，将来可以在方面做一些临床的研究和探讨。

从真实的应用的角度上来说，个人的经验是，在患者前3个月，甚至3个月到6个月达标以后，可以尝试性地减少生物制剂的使用剂量，或者拉长使用的间歇。在减药的过程中，有的患者可能会复发，这个时候我们需要及时抓住复发的量，判断该患者是猛烈的复发还是轻微的、有一点点复发，还是直接到达反跳，都要进行严密的观察，并且要详细问患者的诱发情况，比如季节的变更、最近的身体状况，是否熬夜疲劳、是否有上呼吸道感染的情况等，找到让病情不稳定的因素。当病情不稳定的时候，需要先暂停药物的减量过程，继续维持治疗。

当然，现在除了单克隆抗体类的生物制剂以外，还有小分子的药物。未来，抗体类药物、小分子药物、以及传统的治疗方式（包括药物、光疗、中西医结合治疗等），都可能会进行联合和序贯这样的搭配，以期进行长久的控制。

那么，哪一类患者，经过药物减停以后不容易复发呢？目前来看，发病年纪比较轻的、体重比较轻的、以及在病程当中有过真正的缓解，完全皮损清除达到半年或1年以上的样患者，同时也没有严重的基础的疾病、包括共患病等等，这些患者在减停过程中更不容易复发。相反，患者本身的情况比较复杂、或者比较肥胖、经常熬夜、有抽烟、喝酒等不良的生活嗜好的患者，在减量的过程中就要非常的小心，特别要关注患者的基础病情。如果病情较为严重，可能要拉长用药的时间，根据具体情况再慢慢减停。我个人的建议是：病情严重的患者，至少要稳定使用一年以上的药物再考虑开始减停；对于一般的患者，病情稳定半年以上就可以尝试性地减停，在减停过程中，同样需要严密观察病情变化，根据病情再做进一步调整。

2023年指南中提到：生物制剂的治疗过程中需对有效性和安全性等情况进行持续评估，初始治疗12 周后通常认为是疗效评估最佳时间。您认同短期达标3-4个月+维持治疗6个月的标准设定，可以帮助患者实现银屑病的治疗目标吗？