问诊分析：肺癌的治疗一定要有全局观、整体观，并权衡决策！

前言：多原发肺癌的治疗，一定要将病人看作一个整体来考虑，不管采取手术放疗，还是全身性的治疗，都要兼顾身体的创伤、治疗的效果、生活的质量。就如肺结节手术时机的选择一样，综合性治疗，不同治疗手段的干预时机同样具有重要的非凡意义。

病史信息：

患者，男性，75岁。左侧曾于2017年因肺癌行肺叶切除。25年3月份发现时petct报告右肺中叶肿块是恶性，纵膈淋巴结摄取值4.1，判断多发反应性增生，但没有说是转移,右肺中叶和下叶支气管扩张伴感染，穿刺病理低分化浸润性肺鳞癌，根据免疫组化不能完全排除腺鳞癌，基因检测没有突变，tps50%,cps60分。已做4次化疗联合免疫+2次单免（前两次400毫克白蛋白紫杉醇+200毫克替雷利珠单抗，痰中带血不再出现，中间两次化疗分别减到300毫克和200毫克，免疫量不变，之后两次单免），同时一直吃中药。化免联合时打过两次升白针。目前症状除了脚无力，体重整合期间保持在112斤，精神科医嘱每天1粒艾司挫仑+1粒异丙嗪+佐克隆片半粒，睡眠食欲也可。报告右肺中叶肿块由3月份发现时4.3*3.3公分，到6月份二次化免后缩至2*1.3公分，4次化免后1.7*1.0公分（当时也叶医生建议我们做放疗，我们这边胸外科医生说之前效果很好，再做两次单免后评估手术还是放疗，所以抱着侥幸心理想会否有消失可能）。之后8月和9月做了两次单免，本次检查已经隔了两个月没有打免疫，拍了CT肿块增大到2.9公分（我们这边胸外科医生说是2公分多点），但确实增大了，让我们做选择，如手术则再拍个petct后做，或者放疗，或者再化疗联合免疫（但效果可能不是很好了）。

网络问诊过程：

结友最早在2021年时就已经向我问诊：

当时右侧有两处明显的病灶，中叶的像慢性炎或右下囊腔型病灶，但由于左侧切过肺叶，右下也不是太典型，而且对比说不上进展。所以当时认为总归再随访下。

第二次问诊是到了2025年3月份，因为发现右中叶明显是恶性的病灶，再回头去看之前此处确实有异常的，但小，之前的影像其实均不是典型恶性，或没有到得干预的程度。

2024年3月时虽然较2021年略有进展，但仍说不上多危险。而到了2025年3月突然就这么大了！

我是建议先穿刺以明确类型，再来考虑怎么办为好。恶性总归是恶性的，但若恶性程度很高，则手术并非是首选，因为可能其实存在微转移，也就是我说的“伪早期”。

结友在当地穿刺病理出来后再次咨询我：

病理是考虑鳞癌，腺鳞癌不能完全除外。

建议其化疗加免疫，并视治疗反应后续再考虑怎么办，倾向届时加SBRT（免疫继续用，如果敏感的话）。

到了2025年6月与8月病灶明显好转了：

其实我一直是建议在化疗加免疫取得效果，并病灶缩小改善的情况下，免疫维持并加SBRT控制局部。但结友未采纳，到了2025年11月再咨询我时，病灶又增大了！

在交流中结友是说还想看看能不能手术切除，所以没有采纳SBRT的意见。在提供的病史中是给了这样的信息：当时也叶医生建议我们做放疗，我们这边胸外科医生说之前效果很好，再做两次单免后评估手术还是放疗，所以抱着侥幸心理想会否有消失可能）。之后8月和9月做了两次单免，本次检查已经隔了两个月没有打免疫，拍了CT肿块增大到2.9公分（我们这边胸外科医生说是2公分多点），但确实增大了，让我们做选择，如手术则再拍个petct后做，或者放疗，或者再化疗联合免疫（但效果可能不是很好了）。

再来看次病灶的情况：

由于次病灶是囊腔灶，基本上应该是腺癌，它对化疗与免疫治疗不敏感也正常。但从2021年到2025年，此灶的进展其实并不显著，所以目前真正风险大的仍然是中叶的病灶。若主病灶能良好控制情况下，后续右以再考虑右下次病灶的消融或SBRT。也可再进展后穿刺明显病理类型与基因突变状态，看有没有靶向药可以吃。

感悟：

这位患者在长达前后4年的时间内都有向我问诊咨询，他中叶主病灶前面稳定或极缓慢进展后续一年怎么突然爆发进展，在此前公众号文章中分析过。多原发肺癌的治疗或中晚期肺癌的治疗不同医生有不同的决策与意见很正常，也很常见。但个人总觉得外科医生不能只盯着开刀，放疗科医生不能只盯着放疗，介入科医生只盯着消融，而肿瘤内科医生只盯着化疗及靶向治疗和免疫治疗。我们要站在患者的立场，将患者作为一个整体，综合考虑治疗的副作用、干预的耐受性、后续的生活质量、整体的预后，进展或效果不好后的后手等多方面综合来评估。就如此例，右中叶主病灶此前风险并不大，但它确实在2024年3月到2025年3月一年间体积增长了不知道多少倍，这样的生物学行为，说明恶性程度高，且已经发生的微转移的概率是大的。在左侧已经只有一叶了的情况下，再切除右中叶以及右下囊腔灶也要切除，一是对日后生活质量影响大，二是长期预后或许并不能显著改善，三是后续全身治疗的耐受性受到限制。所以在放疗与肿瘤内科治疗手段效果较传统明显改善的情况下，非手术治疗最后的总生存时间或许并不会少于手术，甚至更久。此外，不同治疗手段的实施要把握好时机，就如磨玻璃结节考虑肺癌时并不一定马上手术而可观察等待，在合适的时候又得果断手术。这主要是尽量做到不能太早，从而推迟机体遭受的创伤时间；又不能太迟，从而影响整体的预后。所以我们要总结、要多学科讨论、要有全局观、整体观，并要权衡决策才行。