王绿化教授：Ⅲ期不可切除NSCLC治疗的研究进展与临床应用
2019-06-27 佚名 肿瘤资讯
2019年6月21-22日，由中国抗癌协会肺癌专业委员会主办、上海交通大学附属胸科医院承办的“2019全国肺癌大会”在上海顺利召开。与会期间，王绿化教授就Ⅲ期（局部晚期）不可切除NSCLC（非小细胞肺癌）治疗的研究进展与临床应用做以详尽阐述。
2019年6月21-22日，由中国抗癌协会肺癌专业委员会主办、上海交通大学附属胸科医院承办的“2019全国肺癌大会”在上海顺利召开。与会期间，王绿化教授就Ⅲ期（局部晚期）不可切除NSCLC（非小细胞肺癌）治疗的研究进展与临床应用做以详尽阐述。
放疗在NSCLC治疗中的应用
在肺癌治疗中，放射治疗在不同的肿瘤分期中发挥不同的作用。早期NSCLC可切除，以手术为主，但对于高龄、各种原因不愿意手术或不能耐受手术的患者，临床上可以通过放射治疗使这部分患者达到治愈。尤其近年来随着放疗技术的进步，放射治疗更加精准，治疗效果几乎可以与手术媲美。因此，放射治疗在早期NSCLC治疗中发挥非常重要的作用，并且是一种根治性的治疗手段。
对于Ⅲ期NSCLC患者，包括ⅢA、ⅢB和ⅢC期患者，在治疗上首先需要多学科会诊，判断患者是否可以手术，对于可手术患者首先考虑手术。研究显示，对于不可手术的Ⅲ期NSCLC，同步放化疗是标准治疗方案。对于临界可手术的Ⅲ期NSCLC，由于手术发挥的作用非常有限，同步放化疗也是其标准治疗方案。既往的研究显示，无论是欧洲还是美国的研究，在放化疗的基础上，加不加手术对患者的总生存率并无影响。因此，在Ⅲ期NSCLC的治疗中，放化疗是主要治疗手段。
Ⅲ期NSCLC和IV期NSCLC不同，具备临床治愈的希望，并且近10来不断提高。结合中国医学科学院肿瘤医院的研究结果显示，最早用常规两维放射治疗，患者的5年生存率在8%～10%，后续使用三维放射治疗技术，五年生存率达15%左右。当前用更新的适型调强放射治疗技术，五年生存率约20%。随着技术的进步，治愈率不断提高。对Ⅲ期NSCLC，有一部分患者能治愈，所谓治愈，是指患者可以长期生存、无瘤生存。因此，Ⅲ期NSCLC不能被认为是晚期肺癌或者不可治愈，对这部分患者更需要认真治疗。
对于IV期NSCLC，在内科全身治疗的基础上给予局部的放射治疗，可提高无进展生存期（PFS）和总生存时间。随着内科治疗的进步，患者生存时间越来越长，但仍可能出现新的复发转移灶，此时在全身治疗的基础上给予局部的放射治疗，对患者的生存时间和生活质量均有很好的帮助。
Ⅲ期不可切除NSCLC的治疗，同步放化疗是基石
Ⅲ期NSCLC在临床上分可切除和不可切除，不可手术患者和临界可手术患者的标准治疗模式均是同步放化疗。PACIFIC研究结果的公布，患者的PFS和OS都明显提高，可以讲，对Ⅲ期NSCLC的治疗有了突破性进展，因而在Ⅲ期NSCLC的治疗中，我们的理念要与时俱进地更新。
在临床治疗中，治疗的形式可能包括单纯放射治疗、先放疗后化疗或者先化疗后放疗的序贯形式，还有同步放化疗。在患者可耐受的情况下，首选同步放化疗，因为同步放化疗能得到最好的临床治疗效果，即最大的治愈率。部分患者选择序贯放化疗，有2种情况，一是已经接受化疗，故只能通过序贯的形式，例如已经化疗2～4个周期的患者，只能做序贯放化疗。另一种是当患者病灶比较大、不能耐受同步放化疗时，可先做诱导化疗，再做同步放化疗，但是由于此时患者耐受性常常降低，常变为被动序贯放化疗。如患者不能耐受化疗，可以做单纯的放射治疗，即以前称为根治性、现在称为姑息性放射治疗，可以缓解患者症状，减轻阻塞、感染、出血等。因此这几种模式是根据患者具体情况而制定，而不是医生主动选择。如果患者病情允许，最佳的治疗选择还是同步放化疗。
PACIFIC研究治疗模式已经成为Ⅲ期不可切除NSCLC新标准
在学术界，PACIFIC研究堪称太平洋海啸，是Ⅲ期NSCLC的里程碑式突破，尽管部分Ⅲ期患者可以实现治愈，但其治愈率（5年生存率）徘徊在10%～20%。近10年来Ⅲ期NSCLC的治疗没有大的进展和突破，PAIFIC结果的公布令人欣喜，目前NCCN指南中已经将同步放化疗后加Durvalumab(简称“I”药)免疫巩固治疗推荐为标准治疗模式。
在此基础上，需要重新认识Ⅲ期NSCLC的治疗，既往Ⅲ期NSCLC总体治疗效果不好，因此治疗的认真程度、严谨程度可能较弱。随着诊断技术和放射治疗技术的进步以及新药物的出现，Ⅲ期NSCLC的治疗效果不断提高，部分患者可以治愈，更多比例的患者将得到长期的无瘤生存，逐步将肺癌慢病化，当然，随着Ⅲ期NSCLC治愈率的提高，Ⅲ期NSCLC的规范化治疗也必须得到重视。从学会角度，在临床实践方面进行推广，通过全国巡讲，引起对Ⅲ期NSCLC治疗的重视，进一步提高肺癌治愈率。
PACIFIC研究治疗组3年生存率57%振奋人心
今年ASCO年会上，PACIFIC研究更新了3年随访结果，Durvalumab组的3年OS率达到57%，这非常令人振奋，连续两年PACIFIC研究都受到了极大的关注。通过PACIFIC研究研究组的生存曲线，我们发现在3年这个关键拐点后，Ⅲ期NSCLC患者的生存期是平缓的，后续将进入免疫治疗长期生存的“长尾效应”中，可能约一半的患者将得到无病生存，是可治愈的，故Ⅲ期NSCLC的治疗会受到越来越大的重视，无论在心理上和临床实践，患者和医生都要提高信心，共同携手，增强战胜Ⅲ期肺癌的信心。
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NSCLC下一步突破在于新靶点了，靶向治疗和免疫治疗基本见顶了，再有新的就需要新机制了
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