【论肿道麻】精准运动干预对肺癌围手术期身体功能和癌因性疲劳的影响，一项随机临床试验

肺癌是全球范围内发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一。外科手术是早期肺癌以及部分选择性转移性肺癌患者获得潜在治愈机会的主要治疗手段。然而，手术本身是一把“双刃剑”，在切除病灶的同时，也会对患者的生理和心理造成巨大冲击，导致术后身体功能显著下降、癌因性疲乏持续存在，严重影响着患者的康复进程、生活质量乃至长期生存预后。

长期以来，运动干预作为一种非药物手段，在肿瘤康复领域展现出巨大潜力。大量小规模研究证实，运动能够改善癌症患者的身体功能、生活质量和疲劳症状。然而，将这些研究成果转化为广泛应用的临床实践却面临重重障碍：大多数已有的干预方案设计复杂、需要患者频繁前往医院或专业机构，且多采用“一刀切”的模式，未能充分考虑患者在身体功能、合并症及个人偏好上的巨大异质性。此外，这些干预措施往往未能与现有的临床工作流程有效整合，使其难以在常规诊疗中大规模推广。

在此背景下，发表于《JAMA Surgery》的这项III期随机临床试验——精准运动处(Precision-Exercise-Prescription，PEP)研究，旨在回答一个关键的临床问题：一种个性化、与诊所工作流程对齐、并可通过远程方式监测的围手术期运动计划，能否切实改善肺癌手术患者的身体功能和癌因性疲乏？

一、 研究设计与方法

1. 试验设计概况

PEP研究是一项在单一大型癌症中心（亨茨曼癌症研究所）进行的III期随机对照试验。研究招募了200名计划接受手术的成年患者，其诊断包括I-IIIa期原发性肺癌，或所有病灶均可被切除的肺转移癌。最终，共有182名患者（干预组92人，对照组90人）被纳入意向性治疗分析。患者的平均年龄为62.7岁，女性占59%，14%居住在农村地区，79%为原发性肺癌，近一半（49%）的患者基线活动能力评分较低。值得一提的是，该研究的招募率高达87%，即使在COVID-19疫情期间也持续进行，这证明了该研究方案的可行性和患者的接受度。

患者按1:1的比例被随机分配至干预组或标准护理组。随机化序列采用区组随机法，并根据基线活动能力（高 vs 低）和癌症类型（原发性 vs 继发性）进行分层，以确保两组患者在关键预后因素上具有可比性。

2. 干预措施

（1）精准运动干预组：PEP干预的核心在于 “个性化” 与 “整合”。

• 个性化处方依据：运动方案并非千篇一律，而是基于患者在入院前护理活动测量基本移动短表上的得分进行标准化、分层制定。AM-PAC是一个简单、可靠的功能评估工具，可由非专家操作，非常适合在临床环境中快速应用。

• 运动内容：干预方案是综合性的，包括转移与基础活动、健美操、有氧运动和抗阻训练。运动在不同体位（仰卧、坐、站、行走）和不同活动水平（平地行走、弯腰、斜坡、台阶、下蹲）下进行。

• 临床整合与远程监控：由持照物理治疗师在标准的外科门诊访视（术前咨询、出院后约2周、术后2个月随访）中进行评估和处方制定。运动方案会根据患者的疲劳、肌肉无力、疼痛、气短等身体损伤情况，以及运动依从性和面临的障碍，进行动态调整。患者获得一个运动教育手册、阻力带、运动追踪日记/日历以及一个(运动手环)Fitbit活动追踪器，以支持行为改变。每周一次的电话随访通过半结构化脚本了解患者的健康状况、运动反应、目标进展、障碍等，并及时将问题反馈给物理治疗师进行跟进调整。

（2）标准护理组：对照组患者在术前门诊访视时获得一个激励性肺活量计，并被鼓励在术前和术后期间增加步行，但没有接受任何结构化的运动计划。在研究结束时，该组患者也获得了免费的PEP干预课程和活动追踪器，体现了研究伦理。

3. 结局指标

• 主要结局：术后2个月时6分钟步行测试距离（6-minute walk test, 6MWT）相较于基线的变化。6MWT是衡量肺癌患者身体功能最实用、非实验室的测试方法。

• 次要结局：肿瘤相关疲乏：采用慢性病治疗功能性评估-疲乏量表（Functional Assessment of Chronic Illness Therapy–Fatigue, FACIT-F）进行评估，分数越高表示疲乏症状越轻。身体功能：采用短期身体性能（Short Physical Performance Battery，SPPB）进行评估，评估平衡、步速和椅子站立能力。

二、 研究结果

最终纳入分析的182名患者，两组在人口学、临床病理特征和基线活动能力上均无显著差异，保证了组间可比性。未报告与干预相关的严重不良事件。

1. 主要结局：6分钟步行测试

• 整体人群：干预组的6MWT距离从基线的平均467.9米增加至2个月后的482.2米，而标准护理组则从481.4米下降至471.5米。组间差异为22.7米，但未达到统计学显著性。

• 亚组分析——关键发现：预设的亚组分析揭示了一个重要现象：干预在女性患者中产生了显著益处。女性干预组患者的6MWT距离改善了37.8米，显著优于标准护理组。

• 临床意义：尽管整体未达统计学显著性，但22.7米的差异落在了既往文献报道的6MWT最小临床重要差异范围内（14-30.5米）。这表明，该干预可能具有临床意义，尤其是在女性群体中。

2. 次要结局

（1）肿瘤相关疲乏：这是本研究中最具说服力的结果之一。干预组患者的FACIT-F疲乏评分从基线的36.2分稳定提升至2个月后的38.4分，表明疲乏感略有减轻。相比之下，标准护理组患者的疲乏评分从38.3分显著恶化至35.9分，表明疲乏症状加重。两组之间的差异高达3.7分，具有高度的统计学和临床意义。文献表明，FACIT-F量表上2-3分的变化即被认为具有临床相关性。这意味着，PEP干预有效地防止了患者在术后疲乏感的加重。

（2）短期身体性能：两组患者从基线到术后2个月的SPPB评分均出现小幅下降，且组间无显著差异。然而，在女性亚组和肥胖患者亚组中，干预组显示出相对于标准护理组的显著改善。

3. 亚组分析的深入洞察

除了在女性中的显著效果外，分层分析还发现：

• 疲乏改善的优势人群：干预对疲乏的积极效果在年轻患者（<50岁）、农村居民、超重/肥胖者以及原发性肺癌患者中更为明显。

• 城乡差异：尽管农村样本量较小，但干预在改善城市患者6MWT方面效果更显著，而在疲乏改善上，农村患者显示出更大的效应趋势，这提示远程干预对于医疗服务可及性差的地区可能具有特殊价值。

• 活动能力分层：无论是基线活动能力高还是低的患者，其6MWT的改善均达到临床重要差异水平，表明该个性化方案对不同功能状态的患者均能带来获益。

三、 讨论

PEP研究是首个将运动干预根据患者功能状态进行量身定制，并与围手术期临床路径完全整合的试验之一。它打破了传统“一刀切”运动方案的局限，允许所有身体状况的患者参与，并根据其恢复进程动态调整，这是其高依从性（91%）和低脱落率的关键。

尽管主要结局6MWT在整体上未达统计学显著性，但我们不能简单地将其视为“失败”。

• 临床意义优于统计意义：22.7米的差异具有临床意义，表明干预产生了实质性的积极影响。

• 性别特异性效应：在女性中观察到的显著改善提示，未来的运动干预可能需要考虑性别因素。女性可能对特定类型或强度的运动有更好的反应，或者其基线功能状态更易从干预中获益。

• “天花板效应”：对于基线功能较好的患者，6MWT和SPPB等测试可能灵敏度不足，无法捕捉到细微但有意义的改善。

防止疲乏恶化是PEP研究最突出的贡献。肿瘤相关疲乏是肺癌患者最常见、最痛苦的症状之一，严重影响治疗完成度和生活质量。PEP干预通过围手术期持续的运动刺激，可能调节了炎症水平、改善了心肺功能和肌肉力量，从而打破了疲乏-不活动-功能下降的恶性循环。这一结果为将运动作为管理癌症相关疲乏的非药物核心策略提供了强有力的证据。

PEP研究在设计上具有前瞻性。其家庭为基础、远程监控的模式，使其在COVID-19疫情期间得以无缝继续。这证明了数字化健康工具在确保医疗连续性方面的巨大价值，也为在偏远或资源匮乏地区推广此类干预提供了蓝图。

研究者也坦诚地指出了研究的局限性：COVID-19疫情期间，部分患者在测试时需佩戴口罩，可能影响6MWT表现。依从性评估基于（动机与问题解决电话随访）MAPS而非设备测量，虽然能捕捉更多样化的活动形式，但可能不如客观数据精确。该研究在大型、高容量的癌症中心进行，且多数为微创手术，其结果在开放手术更普遍或资源更有限的机构中的普适性有待进一步验证。

PEP试验的结果具有深远的临床意义：该研究为将个性化、远程监控的运动干预整合为肺癌外科标准护理的一部分提供了高级别证据。医疗机构应考虑引入临床整合的物理治疗师角色，在围手术期门诊中为患者制定和调整运动计划。对于临床医生而言，应高度重视肺癌患者术后的疲乏问题，并积极将结构化运动推荐为首要的非药物治疗选择。除此之外，该模型的远程和可扩展特性，使其有潜力缩小城乡之间、不同医疗资源水平地区之间的健康差距，让更多患者受益于高质量的康复支持。

四、 结论PEP

随机临床试验证明，一个个性化、与临床工作流程整合、并通过远程监测实施的围手术期家庭运动计划，虽然在整体上未显著改善主要身体功能指标，但显著改善了女性患者的身体功能，并在所有患者亚组中有效防止了癌症相关疲乏的术后恶化。

这项研究标志着肿瘤外科康复从“一刀切”向“精准化”、从“医院中心化”向“家庭-远程一体化”转变的重要里程碑。它提供了一个切实可行、高效且安全的干预模型，呼吁临床工作者、医院管理者和政策制定者共同努力，将科学的运动康复深度融入癌症治疗的全程管理中，最终助力患者实现身心社灵的全面康复。

述评

这项发表于JAMA Surgery的PEP随机对照试验，以182例肺癌手术患者为样本，首次验证了一种“诊所嵌入、远程监控、全程个性化”的围手术期居家运动模式的价值。研究设计紧贴临床现实：术前两周启动，术后持续八周，物理治疗师依据AM-PAC评分动态调整处方，并通过每周动机访谈电话督导，患者仅需弹力带与Fitbit即可完成训练。主要终点虽未达统计学显著（6MWT组间差异22.7 m，P=0.08），但已跨越14–30 m的临床意义阈值；预设性别亚组分析显示女性获益突出，步行距离提高近38 m，且简短体能测试同步改善，提示精准分型可放大干预效应。更令人鼓舞的是次要终点癌因性疲劳：干预组评分稳定，对照组却下降3.7分（P=0.009），效应在年轻、肥胖、农村及原发癌人群中尤为明显，印证了“高风险高回报”的康复理念。COVID-19期间试验照常推进，87%招募率、91%依从性彰显了远程模式的韧性与可推广性。尽管开放手术比例低、随访仅两个月限制了外推力度，但作者已提供可复制模板：非专家即可完成AM-PAC评估，社区健康师在培训后可主导实施，为资源受限地区打开绿色通道。未来研究应延长随访至6–12个月，纳入更多开放手术与合并COPD患者，并探索生物标志物指导的“超精准”剂量。PEP把运动写进肺癌围手术期标准照护的循证等级再次提升，对外科康复领域具有里程碑意义。

参考文献

Ulrich, C. M., Himbert, C., Barnes, C. A., et al. (2025). Precision Exercise Effect on Fatigue and Function in Lung Cancer Surgery: A Randomized Clinical Trial. JAMA Surgery, 160(5), 495–506. doi:10.1001/jamasurg.2025.0130