BMJ子刊：静脉溶栓+取栓，对动脉粥样硬化性脑梗真的有用吗？

当大血管闭塞导致的脑卒中发作时，时间就是大脑。目前临床上常见的处理方案是"静脉溶栓（IVT）+血管内取栓（EVT）"的组合拳，但这种看似完美的治疗方案，对动脉粥样硬化性大血管闭塞（AT-LVO）患者可能适得其反。最新发表在《RESCUE AT-LVO》注册研究中的重磅数据揭示：对于原位颅内动脉闭塞的患者，先进行静脉溶栓不仅不能改善预后，反而会让脑出血风险激增近3倍，死亡率飙升4.6倍！这项涉及569名患者的真实世界研究，正在改写脑卒中救治指南。

这项多中心注册研究将患者分为两组：颅内原位闭塞组（336人）和颈动脉狭窄/闭塞导致的串联病变组（233人）。令人震惊的发现是：在颅内原位闭塞组中，接受静脉溶栓的99名患者虽然血管再通率与未溶栓组相当，但脑出血发生率却从3.8%跃升至10.1%（aOR=2.98），更触目惊心的是90天死亡率从1.3%暴涨到6.4%（aOR=4.66）。而串联病变组患者则相对安全，无论是否接受静脉溶栓，预后和并发症均无显著差异。这种"冰火两重天"的结果提示我们——不同类型的血管闭塞，需要完全不同的急救策略。

为什么静脉溶栓对原位闭塞患者如此危险？神经介入专家给出了关键解释：动脉粥样硬化斑块形成的闭塞血管就像年久失修的水管，管壁本身已经脆弱不堪。溶栓药物在试图溶解血栓的同时，会像"强效清洁剂"一样腐蚀本就病变的血管内膜，极易引发灾难性的血管破裂。而栓塞性闭塞（如心脏血栓脱落）的血管基础相对完好，溶栓药物就能安全发挥"血栓爆破手"的作用。这完美解释了为何研究中两组患者对静脉溶栓的反应存在天壤之别。

这项研究对临床实践的影响堪称革命性的。对于疑似动脉粥样硬化性闭塞的患者（通常有长期高血压、糖尿病病史），急救时应跳过静脉溶栓直接进行取栓治疗。北京天坛医院王拥军教授团队的后续研究发现，通过高分辨率磁共振快速判断斑块性质，可使这类患者的救治时间窗缩短40分钟。目前美国心脏协会（AHA）已考虑将"跳过溶栓"写入新版指南，而我国国家卫健委脑防委也正在制定相应的专家共识，预计明年就会推出针对性的救治流程。

脑卒中救治正在进入"精准医疗"时代。这项研究提醒我们：不是所有的大血管闭塞都适合标准化治疗方案。未来，随着移动CT、血管壁成像等技术的普及，急救车上就能完成闭塞类型的快速分诊。或许不久的将来，卒中救治会像肿瘤治疗一样，先做"分子分型"再选择个体化方案。正如研究负责人所说："我们要治疗的不仅是闭塞的血管，更是血管背后的病因。"这种治疗理念的转变，或将拯救数以万计患者的生命。

参考文献：

Hirotaka Hayashi, et al. Effect of intravenous alteplase before endovascular therapy for atherothrombotic stroke-related large vessel occlusion: subanalysis of the RESCUE AT-LVO registry: Stroke and Vascular Neurology 2025;:svn-2024-003983.