一文读懂|急性冠状动脉综合征的药物治疗
2018-04-06 佚名 嘉音
急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）特指冠心病中急性发病的临床类型，主要涵盖以往分类中的Q波性急性心肌梗死（AMI）、非Q波性AMI和不稳定型心绞痛。由于上述三种临床类型都具有突然发病的特点，使人们自然联想到其发病可能具有共同的病理生理基础，即与斑块的不稳定有关，从而提出ACS概念。
急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）特指冠心病中急性发病的临床类型，主要涵盖以往分类中的Q波性急性心肌梗死（AMI）、非Q波性AMI和不稳定型心绞痛。由于上述三种临床类型都具有突然发病的特点，使人们自然联想到其发病可能具有共同的病理生理基础，即与斑块的不稳定有关，从而提出ACS概念。
1、溶栓治疗
大规模临床试验已证实，对于ST段抬高AMI溶栓治疗有肯定的临床疗效，而对于非ST段抬高ACS下述标准溶栓治疗不仅无益反而有害，因此标准溶栓治疗目前仅用于ST段抬高AMI患者。
（1）溶栓治疗的时间窗：根据动物实验研究，从冠状动脉完全闭塞到所供血区域内心肌透壁性坏死需要大约6个小时，而对于ST段抬高AMI患者，其闭塞性血栓形成的早期血栓多呈动力性变化，以致闭塞的血管经常出现短时间的开放现象，由此大大延缓了心肌发生坏死的时间。对于发病时间在12～24小时内患者仍有明显的胸痛症状，或此期间ST段抬高有动态改变者（即抬高的ST段曾有短时间的恢复）仍可考虑溶栓治疗。
（2）溶栓治疗的药物和使用剂量：目前国内临床上最常用的溶栓剂有尿激酶、链激酶、重组链激酶和组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）以及重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。新型溶栓剂中国产TNKtPA和葡激酶（staphylokinase）仍在临床试验中（溶栓药物和使用剂量见急性心肌梗死章节）。
（3）溶栓治疗期间的辅助抗凝治疗：溶栓治疗期间和溶栓治疗后，辅助肝素治疗的方法因溶栓剂的不同而不同。尿激酶和链激酶为非选择性的溶栓剂，对全身纤维蛋白原降解极为明显，溶栓期间常测定不到血浆纤维蛋白原含量。故在溶栓治疗后短时间内（6～12小时之内）不存在再次血栓形成的可能，对于上述溶栓治疗有效即血管再通的AMI患者，可于溶栓治疗6～12小时后开始给予低分子量肝素皮下注射，以预防再次血栓形成。
（4）溶栓治疗与急诊PCI相结合：急诊PCI虽然能迅速开通梗死相关动脉（IRA）但由于PCI手术为创伤性，需要在X线照射下完成，其准备时间最快也需要30～60分钟，若患者发病在夜间，则拖延时间更长。
2、抗血小板治疗
抗血小板药物：近些年来在探讨抑制血小板黏附方面进展不大，主要集中在竞争性拮抗von Willebrand因子（vWF）受体的药物研究上。
1）环氧化酶抑制剂：阿司匹林（aspirin）又名乙酰水杨酸，其主要作用机制是使血小板内环氧化酶的活性部位乙酰化，使环氧化酶失活，从而抑制血栓素A2（TXA2）生成，后者是血小板聚集强诱导剂。阿司匹林的这种抑制作用是持久的不可逆的，一次用药其抑制作用可持续近7天，直到骨髓巨核细胞产生新的血小板才能重新合成TXA2。但由于更新10%的血小板即可使血小板功能低下的状态恢复，故仍需每日服用才能维持疗效。
2）ADP受体拮抗剂：噻氯匹定（ticlopidine）又名抵克力得，主要抑制由ADP诱发的血小板聚集，对胶原、凝血酶、花生四烯酸和肾上腺素等诱导的血小板聚集亦有抑制作用，但强弱不一。由于该药较氯吡格雷起效慢且副作用大目前已被氯吡格雷所取代。
3）血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（GPⅡb/Ⅲa）受体拮抗剂：GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂是近些年来研究较多，由于该药阻断血小板聚集的最终环节，即阻断纤维蛋白原与GPⅡb/Ⅲa受体的结合，而被认为是现今最强的抗血小板聚集的药物。该药依其化学结构的不同可分为3类。
①阿昔单抗（reoPro，abciximab）是最早应用于临床的GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，该药为GPⅡb/Ⅲa受体的单克隆抗体，通过占据Ⅱb/Ⅲa受体的位置而阻断血小板聚集反应。该药为静脉制剂，多用于冠心病介入治疗前，特别是用于急诊介入治疗前，一般使用方法是先给冲击量（bolus）0.125ml/kg，然后以总量7.5ml维持静滴24小时（7.5ml阿昔单抗溶于242.5ml生理盐水中，以10ml/h的速度静滴24小时）。
②依替巴肽（integrilin，eptifibatide）是一类含有GPⅡb/Ⅲa受体识别序列的低分子多肽。
③替罗非班（tirofiban）为肽衍生物，其药理性质与依替巴肽相似。
以上三种GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂静脉制剂主要用于介入治疗的患者，特别是用于ACS患者急诊PCI可明显减少急性和亚急性血栓形成的发生率。然而HeartⅡ试验显示，若将静脉GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂适应证放宽至全部ACS患者，其疗效与阿司匹林安慰剂组相比无明显差异，故目前认为其静脉制剂仅限于介入治疗的患者和部分高危的ACS患者。
4）环核苷酸系统：双嘧达莫（dipyridamole）又名潘生丁，其抑制血小板功能的机制主要有三个方面：①抑制cGMP特异的磷酸二酯酶活性，使cAMP水平增高。②抑制血管内皮细胞和红细胞对腺苷的摄取，增高血浆腺苷浓度，后者可通过激活腺苷酸环化酶，使血小板内cAMP含量增加而抑制血小板聚集。③增强内源性PGI2活性。双嘧达莫口服迅速被吸收，2小时血药浓度达高峰，其血浆半衰期为2～3小时，故需每天口服3～4次。
3、抗凝血酶治疗
肝素的主要抗凝作用依赖于抗凝血酶Ⅲ，当该物质水平降低时肝素的作用随之减弱。近年来低分子量肝素已广泛使用于临床，低分子量肝素主要作用于血浆活化的第Ⅹ因子，使其灭活，作用强度是普通肝素的2～4倍，由于阻断活化的第Ⅹ因子较阻断凝血酶在抗血栓方面更有效，故更推崇使用低分子量肝素替代普通肝素。
4、其他药物治疗
（1）硝酸酯类药物：临床上常用的硝酸酯类药物为硝酸甘油、硝酸异山梨酯（消心痛）和单硝酸异山梨酯。硝酸甘油分为片剂和针剂，前者主要用于心绞痛发作时含服，后者主要用于预防心绞痛发作。对于ST段抬高AMI，硝酸甘油静脉滴注不作为常规治疗，主要用于那些持续性严重胸痛伴有高血压和反复缺血发作的患者，下壁心肌梗死特别是合并右室梗死伴低血压时硝酸甘油静脉滴注是禁忌的，对于非ST段抬高ACS硝酸甘油静脉滴注可作为常规治疗，除个别合并低血压或心源性休克外，硝酸甘油静脉滴注的维持剂量一般在10～30μg/min之间，最大剂量不超过80～100μg/min。
（2）β受体阻断药：主要作用机制是通过阻断心脏、血管及支气管等器官细胞膜上的β受体，从而阻断交感神经兴奋所产生的儿茶酚胺类物质对上述器官的作用，起到减慢心率，降低血压，减弱心肌收缩力而最终达到显著降低心肌耗氧量的目的。
β受体阻断药代表药物有美托洛尔（metoprolol）、阿替洛尔（atenolol）和比索洛尔（bisoprolol），在选择性阻断β1受体的程度上，比索洛尔选择性最强，其次是阿替洛尔，美托洛尔选择性较弱。
（3）钙通道阻滞药：主要阻滞心肌和血管细胞膜上的钙通道干扰钙离子内流，降低细胞内钙离子水平，心肌细胞钙内流减少导致心肌收缩力减弱，平滑肌细胞钙内流减少导致平滑肌松弛，血管扩张血压下降。临床上常用的钙通道阻滞药有硝苯地平、地尔硫䓬和维拉帕米，常用的剂量为硝苯地平10～20mg，每天3次或每天1次；地尔硫䓬30～60mg，每天3次或每天1次；维拉帕米40～80mg，每天3次或每天1次。
（4）血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂：肾素-血管紧张素系统是由肾素、血管紧张素及其受体构成，其主要的生理功能是促进醛固醇释放，增加血容量，收缩血管，升高血压。ACE抑制剂广义上包括抑制血管紧张素转化酶和抑制血管紧张素Ⅱ受体1（AT1）两类。
ACE抑制剂主要用于治疗高血压、各种原因的充血性心力衰竭（包括AMI伴发左心功能不全）、心肌肥厚等。ACE抑制剂在ACS治疗中的作用也得到肯定，目前趋向的意见是AMI患者特别是前壁心肌梗死患者或AMI伴有明显左心功能不全的患者，只要收缩压>100mmHg应尽早（发病24小时内）。
使用ACE抑制剂，开始可先使用小剂量如卡托普利以6.25mg开始，此后酌情逐渐增加剂量，维持治疗几个月甚至几年均可。ACE抑制剂在AMI中的有益作用主要表现为改善AMI后的左心室重构，降低左心衰竭的发生率，从而减少总病死率，故对于下壁心肌梗死伴良好的左心功能的患者不必长期服用ACE抑制剂。
【参考文献】
1. Pijls NHJ，DeBruyne B. Coronary Pressure. 2nd ed. Netherlands：Kluwer Academic Publishers，2000.
2. Stephane GC，Marton JK. Intracoronary Dopplar and pressure moniting. Topol Ej（eds）：Texbook of Intervention Cardiology. 4th ed. Philadelphia：Elsevier Saunders，2003.
3. 陈灏珠，钱菊英，李清．冠状动脉粥样硬化性心脏病．实用内科学．第13版．北京:人民卫生出版社，2009．
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