图文并茂：解析类风湿性关节炎

类风湿性关节炎（RA）是一种以关节病变为主的慢性全身自身免疫性疾病。临床表现为手足小关节滑膜所致的关节侵蚀和畸形。常见于40岁以上女性，是心血管疾病的独立危险因素。Medscape网站上整理了一组有关类风湿性关节炎的内容，医脉通整理如下：

幻灯片1：该幻灯片显示的是RA手关节畸形。

以下哪项不是RA患者常见手部受累关节？

A 腕关节

B 掌指（MCP）关节

C 近端指间关节（PIP）

D 远端指间（DIP）关节

幻灯片2：

答案： D 远端指间（DIP）关节

通常情况下，RA常累及手腕，MCP关节，以及PIP关节，DIP关节少有受累。而骨关节炎常累及PIP和DIP关节。 此外，RA也很少累及脊柱关节（除颈椎）。所有外周大关节都可受累。

幻灯片3：

RA的影像学特征

关节周围骨质疏松，关节边缘缺损，关节间隙变窄，关节畸形，关节错位，骨性强直

幻灯片4：

RA诊断标准

2010年，美国风湿病学会（ACR）和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）发布了RA的诊断标准（如图所示）。该诊断标准基于评分制，包括四项因素：关节受累，血清学，急性期反应物和症状持续时间，总分10。6分或以上者可诊断为RA。ACPA = 抗环瓜氨酸肽抗体；CRP = C-反应蛋白; ESR=红细胞沉降率；RF = 类风湿因子。

幻灯片5：

患者，女， 55岁，患RA2年，给予羟氯喹，柳氮磺吡啶，泼尼松治疗仍然有滑膜炎。结核菌素PPD(纯化蛋白衍生物)试验阳性，14 mm硬结。

该患者应慎用下列哪种药物？

A 甲氨蝶呤

B 羟氯喹

C 英夫利昔单抗

D 柳氮磺胺吡啶

幻灯片6：

答案： C 英夫利昔单抗

肿瘤坏死因子（TNF）拮抗剂和病情抗风湿药(DMARDs)可增加RA患者结核（TB）再活化风险。因此，生物治疗前，应常规进行PPD试验（如图所示）或γ干扰素释放试验和胸部X线检查，筛查隐性肺结核。隐性肺结核患者，至少治疗6个月后开始生物治疗。

幻灯片7：

患者，女，45岁，RA阳性，小手指处可见RA结节，疼痛和变色。

最有可能的诊断是？

A 风湿热

B 感染性心内膜炎

C 抗磷脂抗体综合征

D 类风湿性血管炎

幻灯片8：

答案： D 类风湿性血管炎

类风湿性血管炎是RA的罕见症状。皮肤活检可见白细胞破碎性血管炎。神经受累者需进行神经活检，内脏器官受累者需进行腹部造影。

幻灯片9：

RA可都导致肺部损害，包括：渗出性胸腔积液，间质性肺病：间质性肺炎多见；非特异性间质性肺炎（如图），肺部类风湿结节，肺动脉高压，闭塞性细支气管炎，感染

幻灯片10：类风湿性肺病的治疗要点：

1 类风湿结节常见于男性，应排除恶性肿瘤

2 类风湿胸腔积液，胸液中葡萄糖含量较低

3 RA吸烟者开发间质性肺病（ILD），为蛋白质的瓜氨酸化在肺部的结果

4 RA患者肺动脉高压较罕见

5 需排除甲氨蝶呤引起的肺部疾病

6 既往接受TNF抑制剂和其他生物制剂治疗的患者应与感染鉴别，尤其是分枝杆菌病

幻灯片11：

有关RA孕妇治疗的陈述，下列哪项是正确的？

A 禁用甲氨蝶呤

B 英夫利昔单抗可导致胎儿畸形

C 来氟米特可安全使用

D 妊娠期RA加重，分娩后RA改善

幻灯片12：

答案：A 禁用甲氨蝶呤

甲氨蝶呤和来氟米特是X类药物，因此怀孕期间不宜使用。TNF抑制剂（如英利昔单抗，依那西普，阿达木单抗）和钙调磷酸酶抑制剂（如他克莫司和环孢素）可在怀孕期间继续使用。妊娠前应停止使用阿贝西普，利妥昔单抗，霉酚酸酯。通常情况下，妊娠可改善RA病情，分娩后加重。