问诊分析：一针一刀之争|千万不要以为消融治肺结节就是一根针且局麻，优于外科太多！来看这例消融后五年复发的

前言：查出肺结节考虑早期肺癌，选择消融还是手术是摆在许多结友面前两难的选择。选手术怕创伤怕影响肺功能，选消融又怕不彻底怕复发。但我们刷到的科普与公众号的文章基本上主张消融的医生会强调下面这些好处：1、消融只需一根针，局麻，随治随走；2、不影响肺功能、超微创；3、可以反复消融，就算复发了可以再消融或再手术；4、多发结节外科手术切不光，但消融局部控制效果优秀，许多消融后一年、三年或五年仍没有复发，所以效果与手术相当；5、消融要亚厘米、磨玻璃密度才效果更好，与手术没有区别，或实性的确实不如手术彻底，也无法取到淋巴结明确；6、现在的穿刺技术与消融设备的改进，消融前可以活检同样能取得病理依据；7、虽然说消融的有复发，那手术的也有复发转移的，这是概率 问题。看着是不是非常诱人？有这么多好处，确实很容易让人选择消融而非全麻切开的手术。今天我们再来分享一例消融后五年仍复发并进展的病例。

病史信息：

基本信息： 

女性， 62岁。

疾病描述：

1、2020年1月10日在某一线城市的某医院进行过左肺上叶舌段磨玻璃结节（直径约1.2㎝）消融手术，诊断为恶性可能。

2、消融手术后，一直定期复查，无异常。2020年4月23日复查显示左肺舌段胸膜下斑片高密度影，局限性不张，建议复查，与消融医生沟通后认为正常现象无异常。 

3、2024年7月常规体检，ct表现为:胸廓对称。纵膈、肺门未见明显增大淋巴结，双肺支气管血管束走形正常，各叶段支气管顺畅。左肺见低密度影透亮影。左肺舌段不规则混杂密度影，最大横截面约15㎜*10㎜，其内可见气泡影，伴胸膜牵拉。双肺多大危结节。双肺多发索条。双侧胸膜局部增厚。胸腔内未见积液。心包少量积液。 诊断:报告中显示微结节，与上次无明显变化的高密度影未显示，临近新增混合密度影。双肺多发微结节，与之前无变化。左肺散在含气囊腔。 

4、2025年11月8日常规检查中，胸部平扫ct显示左肺有左肺上叶下舌段结节（19㎜*16㎜），建议增强ct检查。-无任何不适症状。

5、2025年11月21日进行增强ct检查，征象描述为:左肺上叶单发部分实性结节影，大小约19㎜*15㎜，增强扫描呈轻度强化（平扫25HU，动脉期44HU，静脉期59HU），可见分叶，毛刺，胸膜凹陷，血管集束，棘状突起征象。右肺中叶（IM42）见单发实性结节影，大小约5㎜*3㎜。左肺下叶（IM40）见单发钙化结节影。右肺中叶、左肺上叶见索条状高密度影双肺门不大。纵膈无偏移，气管及主支气管通畅，纵膈内未见肿大淋巴结影，双侧胸膜肥厚。 影像诊断:左肺上叶高危结节，考虑周围型肺癌，建议活检穿刺。右肺中叶实性结节，建议复查。双肺散在纤维硬结灶。双侧胸膜肥厚。

希望获得的帮助：

对比2024年7月的ct片子和2025年11月21日的增强ct片子，帮忙分析判断两个结节性质。

影像展示与分析：

先来看既往的于2020年4月时复查的影像：

左上叶舌段胸膜处增厚。

边缘平直，没有膨胀性，紧贴胸膜。

肺内向纵隔这侧表面略毛糙，但前后两侧仍是较平的，贴胸膜侧没有侵袭性。

边缘少许片状磨玻璃影，似纤维增生样表现，整体没有收缩力或膨胀感。

磨玻璃成分片状。

淡而片状，考虑消融后的改变。

散而淡，且片状。

距离较远的部位也是淡而模糊的磨玻璃影，小片状。

有点像条索状了。

未见确切结节状病灶，边缘小条索状略偏高密度。

舌段未见紧贴胸处的增厚以外其他结节状病灶，甚至看不出消融过的疤痕， 不知道是不是就是贴胸膜增厚的地方。

报告示左肺舌段胸膜下斑片高密度影，局限性不张？，建议复查。左肺做成段索条。

我之所以将这么大范围的截图都贴上来，就是为了说明左上病灶消融后三年月复查的除了紧贴胸膜处斑片状高密度影以外，几乎看不出结节，也没有他处明显疤痕，说明消融是非常成功的。因为后续的复发并不是紧贴着胸膜，所以当时胸膜处的增厚更应该就是消融后的疤痕或影响，而病灶处几乎没有了！

后续复查情况：

2024年7月时的报告提示2020年4月时显示的左舌段胸膜下斑片高密度影已经不见了（说明并非那处复发，也说明消融前的病灶并不是紧贴胸膜的位置）。但邻近新增混合密度影！

2025年11月时左肺上叶高危结节，考虑周围型肺癌，建议穿刺活检！

把2024年7月的与2025年11月的差不多层面放一起对比，均是进展的。范围有所扩大，关键是密度明显增加。

再将2020年4月的也放一起对比，五年前同部位几乎没有异常；2024年时混合密度影伴血管进入，血管有异常增粗，病灶边缘毛糙；到了2025年11月基本上实性伴阻塞性或磨玻璃样改变，病灶有膨胀性。

我的意见：

左肺舌段病灶，今年较去年明显进展，密度增高变实，毛刺也明显。又是原来消融过的地方，首先考虑是肿瘤复发。建议完善相关检查，无明显禁忌证情况下，还是要争取微创手术为宜。如果我来定，术前最好PET下，以确定没有肺门、纵隔淋巴结转移（其实增强CT无显著增大考虑转移的，一般也不至于PET就会报转移，但指南中的表述是“PET淋巴结分期阴性”，外周2厘米内可楔形切除。所以做下PET为符合指南精神），可考虑楔形切除加淋巴结采样。意见供参考！

感悟：

当时消融如此完美的效果，消融区域几乎无异常了，邻近胸膜侧有胸膜反应，但后来也是吸收了的，却仍在病灶处于四年后复发并持续进展。你还能认为消融之后影像上没有异常就没有问题了吗？还能认为可以用1年、3年或5年的无复发生存率来评估消融的治疗效果就是治愈吗？消融与手术的效果比较其实哪需要前瞻性研究对比来评估的？只要想想：手术是将病灶完整切除了，消融是病灶仍在体内。哪个更彻底还需要比较的吗？还需要前瞻性的随访来对比的吗？经过化疗加免疫新辅助治疗之后再手术，标本切下来送病理科检查，达到病理完全缓解的非小细胞肺癌都不敢说治愈了，你居然敢说经过消融治疗，影像上没有复发就是治愈？！所以呀，我此前总结消融的两大弊端仍是非常有道理的：一是病灶区域肿瘤有没有完全灭活无法评估；二是疤痕区域肿瘤有没有复活无法评估。你得等到出现明显结节或肿块，并进展或PET-CT提示高代谢才能考虑复发，可这时候微观层面肿瘤有没有扩散出去？有没有转移出去？你无法准确评估。而且如此例，左上叶舌段，靠胸膜这么近的位置，磨玻璃结节约1.2厘米，当时如果单孔楔形切除，切缘阴性，这点创伤算什么？如果是真早期，它就是治愈！我其实反复强调我不反对消融，它是一项伟大的技术，是外科治疗肺癌的非常重要和有效的补充。但我们不能扩大宣传消融的益处、误导患者，因为目前的任何指南共识仍坚定认为早期肺癌的首选治疗手段仍是手术。尤其对于位置在周围能亚肺叶切除，尤其是楔形切除的，应该仍选择外科手术为妥。而对于心肺功能不能耐受手术，或患者坚决拒绝手术的，才可将消融作为外科手术的替代局部治疗手段使用，并充分告知利弊。对于纯磨玻璃密度的亚厘米病灶的消融，我此前讲过，韩国的随访16年的研究表明只有17%出现进展，也就是说83%的纯磨玻璃结节即使长达16年的随访也无显著进展，那还有必要予以消融干预吗？虽然我觉得临床上随访进展的远不止17%，但亚厘米纯磨必是能安全随访的。肺结节的消融依目前的认知与经验，个人坚决认为：一是只能作为外科的补充而非替代；二是技术本身是伟大的值得推广的，但适应证的把握是需要严格的、限定的；三是操作的标准化远不如外科容易评判，这是需要业内重视的。外科切除有病理可报切缘阴性与否以及有无气腔播散等具体信息，而消融后是否到位根本无法评估，而消融的门槛显然又远低于外科手术。而对于外科切除也会复发的说辞，手术完整切除，由于伪早期，恶性程度高出现复发转移，与恶性程度低，本来可切除治愈的由于错误的选择消融肿瘤不能完全灭活而导致的复发，这两者能一样吗？！