ACC.26丨李永乐教授：冠脉介入策略与功能学评估的最新循证进展——LBCT III最新进展

深度解析医学证据，DeepEvidence为你支撑决策

在ACC.26大会的Late-Breaking Clinical Trials III专场中，多项研究聚焦冠脉介入治疗中的关键决策问题，围绕高危PCI围术期机械循环支持策略、基于冠脉造影的功能学评估技术以及慢性完全闭塞病变介入治疗的真实获益展开随机对照评估。研究结果显示，高危PCI中预防性左室减负荷未带来明确临床结局改善；以FFRangio和vFFR为代表的无导丝功能学评估在临床结局上达到与传统压力导丝策略相近水平；而CTO介入治疗在安慰剂对照条件下证实可带来真实的症状改善。整体来看，本专场进一步强调以随机对照证据评估技术与策略价值，并逐步明确其临床适用边界。

01 CHIP-BCIS3研究：高危PCI中左室减负荷对临床结局的影响

对于左心室收缩功能严重受损、冠脉病变范围广且解剖结构复杂的高危患者群体，经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）的围术期风险较高。正因如此，近年来以微轴流泵为代表的经皮机械循环支持装置在高危PCI中的应用逐渐增多，“Protected PCI”也随之成为介入治疗领域的重要概念之一。其理论基础为：在手术过程中，若能预先减少左心室负荷、维持血流动力学稳定，可能会减少围术期缺血损伤和严重并发症，改善患者远期临床结局。然而，这一策略虽然在机制上颇具吸引力，但缺乏与标准治疗直接比较的随机对照研究证据。CHIP-BCIS3研究旨在探索，对于真正的高危PCI患者，使用微轴流泵进行左心室减负荷的治疗策略究竟能否带来明确的临床获益。

CHIP-BCIS3是一项英国多中心随机对照试验，共纳入300例接受复杂PCI的高危患者。纳入标准为左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）≤35%（或合并重度二尖瓣反流时≤45%），同时需存在广泛冠脉病变，BCIS-JS评分≥ 8。研究将患者按1:1比例随机分配至微轴流泵组或标准治疗组，主要终点为复合终点，包括全因死亡、致残性卒中、自发性心肌梗死、心血管原因住院和围术期心肌损伤。结果显示，入组患者的中位LVEF为27%，中位BCIS-JS评分为12，中位SYNTAX评分达到38。在中位22个月随访后，微轴流泵组并未在主要终点上优于标准治疗组：在22,496次配对比较中，36.6%为微轴流泵组占优，43.0%为标准治疗组占优（图1），最终Win Ratio为0.85（95%CI 0.63−1.15）。在主要次要终点分析中，微轴流泵组全因死亡发生率为32.6%，高于标准治疗组的23.4%（HR 1.54, 95%CI 0.99−2.41）；心血管死亡也更高，分别为26.7%与14.5%（HR 1.91, 95%CI 1.11−3.30）。在大出血或血管并发症发生率方面，研究并未观察到两组存在显著统计学差异，围术期心肌损伤和心血管住院等结局也未见显著差异。换言之，这项研究不支持在这类高危PCI患者中常规采用微轴流泵降低左心室负荷的治疗策略。

图1. CHIP-BCIS3研究分层复合主要终点的Win Ratio

CHIP-BCIS3的价值，在于它为一个长期被“理论合理性”推动的临床实践提供了随机对照试验证据层面的校正。一直以来，严重左室功能不全合并复杂冠脉病变的患者被视为最可能从机械循环支持治疗中获益的人群。但CHIP-BCIS3研究结果表明，微轴流泵治疗未能改善患者的临床结局，反而在死亡终点上出现了不利信号。这提示我们，在高危PCI领域，“血流动力学上看起来更安全”并不必然转化为“患者结局真正更好”。当然，这并不意味着所有机械循环支持策略都应被否定，更不能简单下结论认为微轴流泵“无用”。更合理的理解是：对于高危PCI，机械支持或许并不适合作为一种默认、常规、普遍适用的预防性策略，其价值仍可能取决于更加精准的人群选择、操作经验、围术期管理路径以及真实的血流动力学获益能否覆盖器械带来的额外复杂度与成本负担。结合既往高危PCI研究的整体背景来看，CHIP-BCIS3更像是在提醒临床医生，面对这类复杂患者，我们仍需坚持以循证证据而非机制直觉来选择治疗策略。未来，左心室减负荷治疗是否能在某些特定亚组中体现价值，仍有待进一步研究回答；但至少就当前证据而言，在高危复杂PCI中常规使用微轴流泵，尚不足以被视为改善预后的标准答案。

02 ALL-RISE研究：基于造影的FFR评估与压力导丝FFR在临床结局中的比较

对于冠脉中间病变，单纯依赖造影影像来判断其是否真正导致缺血并不可靠，因此以压力导丝为基础的功能学评估，尤其是血流储备分数（fractional flow reserve，FFR），已经成为指导血运重建的重要工具，被指南赋予重要地位。然而，尽管循证证据充分，压力导丝指导的PCI在真实世界中的普及率始终不高。一个关键原因在于，这类检查需要额外导丝操作，还常常涉及药物诱导充血，同时增加了操作的复杂度。相比之下，基于冠脉造影的FFR计算系统（FFRangio）为介入医生提供了一条更为简化的思路：如果不需要压力导丝，也能获得可靠的FFR，那么功能学指导或许才真正有机会从“指南推荐”走向“广泛落地”。ALL-RISE研究正是围绕这一现实问题展开，试图评估基于造影计算FFR的策略在临床结局上是否不逊于传统压力导丝策略。

ALL-RISE是一项国际、多中心、随机对照、非劣效试验，在北美、欧洲、亚洲和中东59个中心开展，共纳入1930例存在至少一处冠脉中间狭窄病变、需要进行功能学评估的患者，按1:1随机分配至 FFRangio组和压力导丝组，每组各965例。研究的主要终点为随访1年时的复合终点，包括全因死亡、心肌梗死或因明确临床指征而进行的非计划冠脉血运重建。结果显示，1年主要终点事件在FFRangio组发生率为6.9%，压力导丝组为7.1%，两组未见显著差异，FFRangio组达到非劣效标准（HR 0.98，95%CI 0.70−1.39，P<0.001 for noninferiority，图2）。在安全性方面，两组在出血、急性肾损伤及围术期造影相关并发症方面也未见明显差异。值得注意的是，FFRangio组在操作效率方面表现出一定优势：生理学评估所需时间更短，中位仅6分钟，而压力导丝组为8分钟；总体操作时间、透视时间和造影剂使用量也均略低于传统组。同时，FFRangio组相较压力导丝组识别出的功能学异常病变比例更高，接受PCI的比例也更高（44.3% vs. 35.4%）。这意味着，FFRangio的意义不仅在于“少用一根导丝”，还可能改变术中对病变严重程度的判断与后续处理决策。

图2. ALL-RISE研究12个月主要复合终点的累积发生率曲线

ALL-RISE最值得关注的地方，在于它第一次以较大规模随机对照试验的形式，将无导丝FFR策略的证据层级从“数值准确性验证”推进到了“临床结局验证”。以往针对FFRangio的研究，大多停留在验证其与压力导丝FFR数值吻合程度的阶段，即证明两种方法测出的数字接近，但FFRangio指导临床决策后患者的真实结局如何，始终缺乏有力的随机试验证据。而ALL-RISE则进一步表明，在合适的中间病变人群中，FFRangio指导的临床结局并不逊于传统压力导丝策略。对临床实践而言，这项研究的真正意义可能并不在于“FFRangio已经全面优于压力导丝”，而在于它为“如何让更多患者真正接受功能学指导”提供了一条更现实的路径。尤其是在操作流程效率、导丝操作意愿和资源配置常常限制功能学评估普及的情况下，无导丝FFR策略的潜力值得重视。当然，也应谨慎看待这一结果。首先，ALL-RISE证明的是非劣效而非优效，说明它现阶段更适合被理解为一种简化替代路径，而不是传统压力导丝的全面替代者。其次，研究中FFRangio识别出更多异常病变并带来更高PCI率，这一差异虽然未导致1年结局变差，但其长期影响仍值得继续观察。既往FAVOR III Europe试验中，另一种同样无需压力导丝、仅凭造影图像计算FFR的方法，即定量血流比值（QFR），在临床结局上反而劣于传统压力导丝策略。这也提醒我们，不能将所有“无导丝功能学评估”技术简单等同，不同平台、图像质量要求以及操作者与软件的交互方式，都可能影响最终表现。总体而言，ALL-RISE为冠脉中间病变的功能学评估提供了重要的新证据，也让“去导丝化”的冠脉生理学指导真正接近临床主流实践。但这一方向能否最终改变日常PCI决策模式，仍需更长期随访、更多真实世界数据以及不同平台之间进一步验证。 

03 FAST III研究：vFFR与压力导丝FFR指导策略的临床结局比较

如果说ALL-RISE研究的意义在于证明FFRangio这一路径有机会让功能学评估更容易在导管室中真正落地，那么FAST III研究更值得关注的地方，则在于它把讨论更推进了一步：当不同平台、不同算法的纯造影功能学评估技术陆续出现后，临床真正需要的已不再只是“又一种简化方案”，而是对不同技术路线分别进行独立验证。近年来，无导丝功能学评估一直备受关注，但不同平台在图像采集要求、计算逻辑和人工校正程度上并不完全相同，既往研究结果也并非始终一致。因此，FAST III 所回答的并不是一个与 ALL-RISE 完全相同的问题，而是更进一步聚焦于：基于三维定量冠脉造影计算得到的血管血流储备分数（vessel fractional flow reserve, vFFR），是否能够在真实临床决策中，达到与传统压力导丝FFR相近的结局表现。 若这一结果成立，则意味着纯造影功能学评估不只是某一个平台的偶然成功，而是在不同技术路径下都开始显示出走向临床可用的可能。

FAST III是一项在欧洲37个中心开展的国际、多中心、随机、开放标签、非劣效试验，共纳入2235例患者，完整分析集中包括 vFFR 指导组1116例和传统 FFR 指导组1095例。入组患者均存在至少一处直径狭窄30%至80%的中间病变，合并慢性冠脉综合征、不稳定型心绞痛或非ST段抬高型急性冠脉综合征。研究主要终点为1年时全因死亡、任何心肌梗死或任何血运重建组成的复合终点。结果显示，vFFR 组和 FFR 组的主要终点发生率均为7.5%，风险差为-0.02%（95%CI -2.25−2.21），达到预设的非劣效标准（图3）。严重不良事件在两组间无显著差异。同时，vFFR组中被判定为具有血流动力学意义的病变比例更高（按阈值≤0.80判定），vFFR≤0.80的病变占40.9%，而FFR组FFR≤0.80的病变占31.3%；与此对应，vFFR组接受血运重建的患者比例也更高，分别为45.0%和36.0%。此外，在接受PCI的患者中，vFFR组平均操作时间较FFR组缩短约5分钟。也就是说，FAST III 的结果并不只是“临床结局不差”，还提示vFFR可能会以一种不同于传统导丝FFR的方式影响病变识别和治疗决策。

图3. FAST III研究12个月主要复合终点的累积发生率曲线

FAST III研究最值得讨论的，并不在于它证明了“无导丝评估很方便”，而是为 vFFR 这一路线提供了较高等级的随机对照研究证据。过去临床对纯造影功能学评估始终抱有两种并存态度：一方面，其操作简便；另一方面，不同平台之间算法差异、图像采集要求、操作者经验以及阈值附近病变的一致性问题，也让临床始终难以对这类技术作出统一判断。FAST III研究结果表明，vFFR可以达到与传统FFR相近的1年临床结局。这一结果对于推动无导丝功能学评估进入更广泛的临床实践具有积极意义。不过，在解读这一结果时，仍有几点值得注意。首先，这项研究采用的是非劣效设计，因此它更支持将vFFR理解为一种可行的替代路径，而不是传统 FFR 的全面替代者。其次，vFFR组识别出更多具有血流动力学意义的病变，进而实施了更多血运重建，但患者1年结局并未因此改变，这提示不同技术在阈值附近病变上的判读差异，未必会立即转化为临床差异，但其长期影响仍值得继续观察。再者，考虑到既往其他纯造影生理学研究结果并不完全一致，FAST III的真正意义也许不在于“一锤定音”，而在于它让临床更有理由将不同无导丝技术分开评价，而不是笼统地接受或否定整个方向。总体而言，FAST III为vFFR这一技术的应用提供了重要的随机试验证据，也进一步丰富了冠脉功能学评估的技术版图。未来这一方向能否真正改变介入流程，仍取决于患者长期预后以及该技术在真实世界的稳定性。

04 ORBITA-CTO研究：CTO介入治疗的症状获益

对于慢性完全闭塞病变（chronic total occlusion，CTO），PCI治疗的临床价值长期以来主要体现在改善患者的症状和提高生活质量，而不像急性冠脉综合征介入那样主要依赖硬终点证据来确立治疗价值。也正因如此，CTO介入治疗的证据基础始终面临更高要求：当主要获益来自心绞痛缓解时，开放标签研究往往难以排除安慰剂效应的干扰。既往相关证据多来自观察性研究或非盲随机试验，结果亦不完全一致，这一不确定性也反映在指南对CTO相对谨慎的推荐态度中。在此背景下，ORBITA-CTO研究在安慰剂对照条件下评估CTO介入治疗是否仍能带来真实的症状改善。 

ORBITA-CTO是在英国两家中心开展的一项随机、双盲、安慰剂对照试验。研究纳入稳定型心绞痛患者，症状明确归因于单支血管CTO，且不存在其他具有临床意义的冠脉狭窄（非CTO血管无左主干≥50%或其他心外膜血管≥70%狭窄）。同时要求闭塞相关心肌区域存在缺血及存活心肌证据。主要终点为6个月时的心绞痛症状评分，该评分综合评估患者的每日症状负担、抗心绞痛药物使用情况以及是否因症状加重而需要升级治疗等事件，用以反映整体症状控制水平。所有患者在随机前均接受优化的抗心绞痛治疗，并通过应用程序持续记录每日症状。随后经双入路冠脉造影确认后，患者按1:1随机分配至CTO介入治疗组（以下简称CTO组）或安慰剂组。随机当日所有抗心绞痛药物均被停用，随访期间由患者根据症状触发重新用药，并由盲态研究团队按预设阶梯方案管理。这一设计有助于减少背景药物变化对症状终点解释的干扰，使介入治疗本身的作用更易被识别。

最终共有50例患者进入随机分析（每组25例）。结果显示，在6个月随访时，介入治疗组在主要终点上显著优于安慰剂组（OR 4.38, 95%CrI 1.57−12.69, Pr[Benefit]=0.996，图4）。这一优势主要来自心绞痛发作频率的下降，同时CTO组较安慰剂组平均多约30.6天无心绞痛日（95%CrI 11.1−50.7）。在次要终点方面，西雅图心绞痛量表（Seattle Angina Questionnaire，SAQ）中，CTO组心绞痛频率、躯体活动受限及疾病相关生活质量等维度均明显改善，SAQ总评分组间差异为13.7分（95%CrI 4.2−23.2），该差异超过既往研究中通常认为具有临床意义的阈值（5分）。CTO组CCS心绞痛分级亦明显优于安慰剂组。需要指出的是，SAQ心绞痛稳定性及治疗满意度未见明确差异，通用生活质量量表EQ-5D-5L亦未显示显著获益。研究过程中盲法维持良好，无系统性破盲证据。

图4. ORBITA-CTO研究主要终点心绞痛症状评分的时间动态分布

ORBITA-CTO研究首次以安慰剂对照的严格设计，为CTO介入治疗提供了更高等级的证据。长期以来，CTO介入治疗的争议并不在于技术可行性，而在于其症状获益的真实性与可解释性。该研究表明，介入治疗带来的症状改善并非完全来源于安慰剂效应，而是具有真实的治疗效应，使“改善症状”这一关键目标获得更具说服力的支持。当然，也需理性看待其适用范围。首先，ORBITA-CTO研究样本量较小，未涉及死亡或心肌梗死等硬终点。其次，入组患者经过严格筛选，包括单支病变、无明显旁支干扰及相对可控的病变复杂度（J-CTO≤3），且均由经验丰富的CTO术者完成。这意味着其结果不能简单外推至经验不足的团队或所有CTO人群。换言之，该研究并不支持广泛扩大适应证，而是强调在精准选择患者的前提下实施介入治疗。

总体而言，ORBITA-CTO为CTO介入治疗提供了方法学上极具分量的新证据，使该领域从经验判断进一步迈向严谨验证。其真正价值，或许不在于改变适应证范围，而在于帮助临床更清晰地识别哪些患者能够从CTO介入治疗中获得真实获益。随着更大规模研究和长期随访数据的积累，期待其最佳应用边界的进一步明确。