问诊分析：发现11年的肺多发结节，主病灶五年前消融失败后仍随访至今，其结果提示了什么真相？

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前言：检查发现肺结节，如果医生说已经达到处理的标准，而你又怕手术，怎么办？有人告诉你一根针、局部麻醉、随治随走、失败还可再重复，效果也非常好，许多研究证实三年、五年也都不复发，你会选择吗？选！又解决了问题，又不用开刀，多好呀！但今天分享的这个病例，用长达11年的病史以及五年前采用此技术的随访结果提示了诸多深层次的问题，非常值得医患双方的思考。

病史信息：

基本信息： 

女性，53岁。

疾病描述：

医生您好，向您咨询肺部多发磨玻璃结节的问题，完整病史如下： 

2015年查出肺部多发磨玻璃结节，一直随访观察。 

2021年6月复查，其中一枚结节达到0.8cm，医生建议手术。 

2021年11月在某省立医院做肺部消融治疗，消融时未取病理，无法确定结节确切性质。 术后1个月复查，提示该结节消融未处理完全，医院提出可以免费二次消融，我没有接受，选择3-6个月定期CT随访。

术后随访期间肺部依旧为多发磨玻璃结节，结节大小未见明显进展；

2026年7月1日，在某市人民医院完成体检，医院电话告知：有一处结节和去年对比略增大，测量大小0.5×0.4cm，建议我前往上级医院进一步复查。

我是多发磨玻璃结节体质，报告提及的“略增大”暂无法确定是否为当年消融的靶结节。 我一直关注您的微信公众号，特来向您咨询。

麻烦您帮忙专业阅片解答以下四点： 

1、判断当前0.5×0.4cm的病灶，是既往消融后形成的瘢痕组织，还是存在活性残留病灶； 

2、结合影像甄别：本次提示“略增大”的结节，是否为2021年消融过的那一枚结节，区分是否为同一病灶； 

3、全面查看我双肺其余多发磨玻璃结节的现状，判断有无新增、变化、风险等级； 

4、结合我多年多发结节病史及消融术后情况，给出精准的后续复查间隔时间及针对性处理建议。辛苦叶大夫！

希望获得的帮助：

目前多发结节性质？是否需要去杭州复诊？是否需要手术？若不干预多久复查一次？谢谢！

影像展示与分析：

先来看历次的报告及影像情况：

患者是2021年11月做的消融，并在消融后一个月，即2021年12月复查，当时就示右中叶磨玻璃结节消融术后仍见片样磨玻璃密度灶。医生承认消融失败，拟给患者免费再次消融，但患者未接受。

2023年12月1号出具的报告示右中叶消融术后较前变化不著，双肺多发结节。

右中叶原消融过的地方有线状疤痕影，疤痕边上有磨玻璃结节病灶，轮廓与边界清。

磨玻璃病灶内有血管穿行，表面略毛糙欠平整。

左上病灶当时并不太明显。

到了2024年7月，提示右中叶结节磨玻璃密度，约5毫米。

再到2025年1月时右上有微小磨玻璃结节，大概是肺泡上皮增生或不典型增生。

右中叶病灶相仿。

仍有血管穿行与边缘略毛糙。

左上病灶较前明显起来，密度淡，贴叶间胸膜，有微小血管进入，整体轮廓与瘤肺边界清。

2025年6月时报告示右中叶混合密度结节，直径约5毫米。

右上结节仍小且较淡。

右中叶结节相仿，仍是磨玻璃密度伴灶内血管穿行以及靠消融疤痕侧高密度。

最后到2026年7月时，报告仍示混合密度结节，并示右上结节较前片增大。

右上结节其实看着差不多，没有显著进展。

中叶结节相仿。

左上病灶较前稍显明显，密度仍淡。

左侧斜裂局部有增厚。

再来看最近一次右中叶病灶的连续层面影像：

蓝色箭头示消融后的线状疤痕，绿色箭头示疤痕边上的磨玻璃病灶。

结节磨玻璃密度，轮廓较清，靠消融疤痕侧有点状高密度成分。

结节前侧靠疤痕区实性密度，后侧磨玻璃密度，轮廓与瘤肺边界清。

结节边缘不平，灶内密度较为杂乱，有血管走行。

像血管穿行于病灶内，密度偏高，表面不平。

较边缘位置桔色箭头处是血管还是疤痕组织分不清楚。磨玻璃成分密度较淡，轮廓较清。

我的意见：

我想我们这样来考虑问题：

1、查出肺结节，是否要干预处理的目的是什么：不能为了去除结节而干预，而是为了身体的健康需要解决病灶时才是应该干预。所以如果有结节，但危险性低，就算它是广义上肿瘤范畴的也是并不一定要干预处理的；

2、查出的结节大概是什么性质以及风险如何：你有右上、右中以及左上的病灶历次来看，右上的极微小，但随访略显进展，不过就算2026年最近的也仍是不足5毫米的微小磨玻璃结节；左上的密度更淡，不过贴着叶间裂，随访也是略显进展的；右中叶的位于消融区域的边缘区域，对比2023年的直到2026年的，病灶说不上明显变化，是磨玻璃密度伴灶灶内血管穿行的，报告示混合密度基本上是血管穿行的关系，而不像肿瘤本身成分有实性。且约三年也无明显进展的，而且这么小，总归风险是低的。所以目前三处稍明显的结节都是低危，可随访，还不需要近期干预处理的；

3、右中病灶消融过到底是疤痕还是肿瘤未灭活：这无法仅凭影像来判断，也因病灶过小无法通过PET-CT有无代谢增高来判断。但基于随访一直稳定，不管是纤维增生还是肿瘤仍在，均不至于说很有危险。但对于若确实是消融失败的，这种肿瘤会不会比不去动它时增加转移的风险？这我没有经验，估计也没有专门这方面的研究文章。如果从极致安全与稳妥的角度来看，单孔胸腔镜将此灶切除是最为稳妥的。但大概率随访也不至于影响预后，我无法100%确定。

总体意见：右上与左上病灶随访略有进展，但仍还很小，危险性低，能随访；右中叶病灶一直较为稳定，说不上明显变化。个人倾向常规年度体检复查，若有变化并确实风险增加再考虑干预处理。由于消融后复发的没有经验，更稳妥的措施是右中叶病灶楔形切除，但个人觉得不一定是最优选，仍随访或许更合理。意见供参考！

感悟：

今天这个病例最终会是什么性质，不切除无法100%认定。但回看其长达11年的随访以及5年的消融后随访情况来看，至少有几点感想：

1、磨玻璃结节就算是肿瘤范畴也并不是说到了8毫米就是必得干预处理：右中叶此灶2021年时医生认为该处理了，结果消融医生自己承认失败且影像上确实仍像是肿瘤性质未消融的样子，可患者选择了先随访，结果一晃五年过去了，在影像上几乎仍未有明显变化。那当时的消融是不是干预太早了？必要性如何？当然当时如果选择切除同样也是过早干预的！

2、消融到底对肿瘤有怎样的影响，消融不完全或失败会不会促进病灶的发展：如果仅从影像上来看，此例后续长达五年的随访似乎并没有明显进展，消融就算失败也没有严重的后果，但在微观层面，肿瘤与正常肺组织之间屏障被破坏了，是否一定仍是范围增大再出现往血管或淋巴结管的侵袭与外溢？这是无法获知的，所以我在回复中认为最稳妥的措施是将此灶局部切了；

3、多发磨玻璃结节密度的早早期肺癌，是否要处理其实定要看风险，而不必看是否“恶性”范畴：如此例，左侧的病灶早期并不明显，但随访中出现并且进展，虽然目前密度仍低，但它的发展速度或许比右中叶的快也是可能的，毕竟我们见到其有微血管的进入，以及历次范围与界限清楚起来，是真的在进展的。所以多发结节不一定有先来后到，危险性也不一定早出现的最危险，各个病灶是存在不同特性的。在对待磨玻璃肺癌上，我们观念与理念还是应该跟进，并多思考。