神刊CA：放疗让乳腺癌死亡风险降低18%，却让其他死亡风险增加26%？20年随访真相浮出水面

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在乳腺癌的治疗史上，有一个问题困扰了医生和研究者数十年：对于早期乳腺癌患者，在手术和化疗之外，是否还应该常规照射乳房内侧和锁骨上方的淋巴结区域？

这一看似“扩大清扫”的放疗策略，理论上能更彻底地清除潜在的微小转移灶，降低复发风险。但代价同样清晰——多照射一片区域，就意味着心脏、肺部等正常组织会承受更多辐射，可能诱发远期的心肺毒性，甚至增加非癌症死亡的风险。

这是一场关乎“疗效”与“安全”的终极权衡。

2015年，两项针对早期乳腺癌术后放疗的开创性试验——EORTC 22922与MA.20——同期发表于《新英格兰医学杂志》。中位随访10年结果显示，区域淋巴结放疗虽未能显著改善总生存，但可明显提升无癌生存、远处无癌生存及局部区域控制。2020年，《柳叶刀·肿瘤学》公布了EORTC 22922试验的15年随访数据：对于I~III期乳腺癌，内乳及锁骨上内侧淋巴结放疗显著减少了乳腺癌相关死亡和复发，但总生存、无癌生存及无远处转移生存仍无显著改善。研究团队此前假设，放疗对生存的获益与副作用权衡后可能不在10年内显现，而是延迟至20年，因此计划在20年随访时进行最终分析。

2026年5月16日，国际顶级医学期刊《临床医师癌症杂志》（CA: A Cancer Journal for Clinicians）在线发表了EORTC 22922/10925试验的最终20年随访结果。这项里程碑式的研究，为这场持续了三十年的科学辩论，画上了一个意味深长的句号。

研究背景：一场跨越三十年的科学追问

乳腺癌细胞的扩散有其经典路径：通常先侵犯腋窝淋巴结，再可能转移到乳房内侧的淋巴结（内乳淋巴结）和锁骨上方的淋巴结。基于这一“谱系假说”，自上世纪中叶起，对区域淋巴结进行预防性照射，就成为了许多乳腺癌术后放疗方案的一部分。

然而，争议也随之而来。早期的临床观察和研究发现，扩大照射范围，尤其是照射紧邻心脏的内乳淋巴结，会显著增加心脏和肺部的辐射剂量。在二维放疗技术时代，这直接导致了患者远期心血管疾病和肺部并发症风险的上升，甚至可能“抵消”掉降低癌症复发所带来的生存获益。

为了回答这个核心问题，欧洲癌症研究与治疗组织（EORTC）于1996年启动了一项大规模的三期随机对照试验——EORTC 22922/10925。该研究旨在明确：对于有复发风险的早期乳腺癌患者，在标准放疗基础上增加内乳和锁骨上内侧淋巴结的照射，究竟能否让患者活得更久？

研究设计

从1996年到2004年，共纳入4004名I-III期乳腺癌女性患者。这些患者有一个共同特征：要么腋窝淋巴结已有癌细胞转移，要么肿瘤原发位置在乳房中央或内侧（即便淋巴结阴性），都属于区域复发风险较高的人群。

这些患者被随机分为两组：

• 对照组（2002人）：接受标准的全乳或胸壁放疗（可选择性照射腋窝）。

• 区域放疗组（2002人）：在标准放疗基础上，额外照射内乳淋巴结和锁骨上内侧淋巴结。

所有患者均接受了当时标准的手术和全身治疗（化疗或内分泌治疗）。研究的主要目标是比较两组的总生存率。研究团队对患者进行了长期、系统的随访，中位随访时间长达22.2年——这在肿瘤临床试验中极为罕见，确保了能够观察到放疗最远期的获益与风险。

研究结果：一场迟到的“平衡”与“代价”

当时间跨越20年，最终的生存数据揭示了一个令人深思的“双面故事”。

一方面，放疗显著降低了乳腺癌的“直接威胁”。

到第20年时，区域放疗组因乳腺癌死亡的患者比例为18.6%，而对照组为22.4%。这意味着，额外的淋巴结放疗使乳腺癌死亡风险相对降低了18%（风险比HR=0.82），这是一个具有明确统计学意义的获益。数据证实，扩大范围的放疗确实更有效地控制了局部区域的癌细胞，减少了因癌症复发和转移导致的死亡。

另一方面，放疗也悄然增加了“其他威胁”。

虽然死亡风险降低了，然而，总生存曲线并未因此分开。20年时，两组的总生存率几乎相同（区域放疗组61.0% vs 对照组61.8%）。原因在于，区域放疗组的非乳腺癌死亡（或死因不明）风险显著增加了26%（20.4% vs 15.8%，HR=1.26）。

进一步的数据显示，区域放疗组患者出现肺纤维化、心肌纤维化和各类心脏疾病的比例均高于对照组。尽管严重的（3-4级）心肺并发症绝对发生率不高，但长期、低级别的毒性累积，最终转化为了更高的非癌死亡率。这就像一场“平衡术”：放疗搬走了“乳腺癌”这块大石头，却可能在不经意间动摇了“心肺健康”的地基。

此外，研究还发现，放疗在改善无病生存和无远处转移生存方面的优势，在随访10年时可见，但到了15年、20年时，这种差异不再显著。唯有“降低乳腺癌死亡”这一获益，坚韧地持续了20年。

具体数据如下

20年时，对照组与区域放疗组相比：

• 总生存率：61.8%比61.0%（风险比：1.00，P=0.967）

• 无癌生存率：49.0%比48.2%（风险比：0.97，P=0.515）

• 无远处转移生存率：59.8%比58.9%（风险比：0.97，P=0.578）

• 乳腺癌所致死亡率：22.4%比18.6%（风险比：0.82，P=0.006）

• 非乳腺癌或不明原因所致死亡率：15.8%比20.4%（风险比：1.26，P=0.002）

• 肺纤维化发生率：3.2%比6.3%

• 心肌纤维化发生率：1.7%比2.7%

• 心脏疾病发生率：11.7%比15.2%

• 严重心脏并发症发生率：1.7%比1.9%

• 严重肺部并发症发生率：0.0%比0.3%

总结与启示：穿越二十年的数据，照亮今天的决策

EORTC 22922试验的20年结局，用最长的随访时间告诉我们一个核心事实：对于特定风险的早期乳腺癌，区域淋巴结放疗是一把“双刃剑”。它能持久地降低乳腺癌死亡风险，但以增加远期非癌死亡（主要可归因于心肺毒性）为代价，最终在总生存上未能实现净获益。

然而，我们不能简单地用今天的眼光去否定昨天的治疗。这项试验始于上世纪90年代，当时的放疗技术主要是二维或早期三维技术，对心脏、肺的保护远不如今天。研究中，区域放疗组的平均心脏受照剂量高达18.3戈瑞。而在现代放疗中，通过深吸气屏气、调强放疗、影像引导等先进技术，已经可以轻松将心脏平均剂量控制在3戈瑞以下。因此，同期评论文章指出，在现代技术条件下，很可能不会重现如此高的非癌死亡风险。

此外，二十年间乳腺癌的全身治疗也发生了翻天覆地的变化：靶向药、免疫药、更高效的化疗方案层出不穷，这些都深刻改变了疾病的自然病程和治疗格局。

最终，这项跨越二十年的研究，其结论并非一个简单的“是”或“否”，而是将一个更复杂、更深刻的命题交还给临床医生和患者：在追求治愈的同时，如何智慧地权衡短期获益与长期风险？答案，就藏在不断进步的技术，以及基于每位患者具体情况（肿瘤位置、分子分型、心脏基础疾病等）的共同决策之中。

参考文献：

1.Kaidar-Person O, et al. Twenty-year results of the randomized European Organization for Research and Treatment of Cancer trial 22922/10925 evaluating internal mammary chain and medial supraclavicular lymph node irradiation in stage I-III breast cancer. CA Cancer J Clin. 2026 May 16;76(3):e70082.

2.Poortmans PM, et al. Internal mammary and medial supraclavicular lymph node chain irradiation in stage I-III breast cancer (EORTC 22922/10925): 15-year results of a randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2020;21(12):1602-1610.