病例分享 | 托法替布治疗难治性系统性红斑狼疮合并肺间质病变一例

2023-12-03 柔济免疫 柔济免疫 发表于上海

一起来探案!

中年女性,确诊系统性红斑狼疮5年余,期间病情反复,累及呼吸系统、血液系统等多个系统,予多种免疫抑制剂治疗效果不佳,加用生物制剂后,肺间质病变纤维化仍有进展,经综合考虑,予患者制定甲氨蝶呤、艾拉莫德联合托法替布免疫抑制治疗方案控制病情,患者病情得到了明显的改善。

01 病史资料

吴某,中年女性,45岁

主诉:反复发热、皮疹伴关节肿痛5年,咳嗽4年余。

现病史:

患者自2018年起出现多关节肿痛、皮疹、发热,2019-02就诊于外院,实验室检查提示“ 血抗核抗体核型阳性,核颗粒型1:3200,抗SSA(++),抗Sm(++),抗nRNP(+++),抗Ro52(++);补体下降C3 0.386(g/L)↓,C4 0.0367(g/L)↓;炎症指标升高(ESR:83mm/H↑,CRP 37.0mg/L↑)”。诊断“系统性红斑狼疮”。予“泼尼松(5mg  bid)+羟氯喹(200mg bid)”调节免疫治疗后症状好转,但病情反复。

2019-03患者再次出现关节肿痛、咳嗽伴高热,至外院就诊,考虑“肺部感染”,抗感染疗效欠佳。转我院住院,结合相关实验室及影像学检查,考虑“系统性红斑狼疮轻度活动合并肺部感染”,予“抗感染,羟氯喹(200mg  bid)+醋酸泼尼松(20mg  qm)”治疗,症状缓解后出院,但病情仍有反复。

2019-05患者因发热伴咳嗽频率增加,伴白痰,难咳出,予抗感染治疗无缓解,至我院呼吸内科住院,查血常规示:WBC 20.10(109/L)↑,中性粒细胞百分数 93.90(%)↑,ESR:32(mm/H)↑;补体C3 0.60(g/L)↓,补体C4 0.06(g/L)↓;胸部CT示:1.拟双肺间质纤维化改变;2.双下肺感染;3.冠状动脉少许硬化,我科会诊考虑“红斑狼疮,结缔组织病肺间质纤维化合并感染”,予“抗感染,羟氯喹(200mg  bid)+泼尼松(15mg qm)联合环磷酰胺”控制病情,患者症状好转出院。

此后患者多次因关节肿痛、咳嗽伴发热就诊及住院,考虑环磷酰胺无效,后尝试更换多种免疫抑制剂如吗替麦考酚酯、来氟米特、艾拉莫德等多种药物治疗,患者关节肿痛症状好转,但咳嗽逐渐加重,皮疹迁延不愈,并反复发热,肺纤维化病变进展

2022-06患者因复查胸部CT提示肺间质纤维化病变无改善,咳嗽加重并出现左上肢皮疹,偶有活动后胸闷、气促,收住入我科进一步诊治。入院后住院查血常规示:WBC 11.28(109/L)↑,中性粒细胞百分数 86.5(%)↑,Hb109(g/L)↓;自身免疫病组合:抗核抗体140.53(IU/ml)↑,补体C3  0.78(g/L)↓,补体C4 0.13(g/L)↓;胸部CT示:1.拟双肺间质肺炎伴纤维化,较前略有进展;双侧胸膜轻度增厚;2.冠状动脉前降支少许钙化;3.心包少许积液。

既往史:曾有肺结核病史,抗结核治疗1年后停药。

02 辅助检查

实验室检查

补体C3、C4

图片

IgG

图片

血沉 ESR

图片

超敏C反应蛋白 hs-CRP

图片

血红蛋白 Hb

图片

白细胞

图片

影像学检查

2019 - 2022 肺部 CT 变化

图片

图片

图片

图片

图片

图片

03 诊疗经过

诊断:系统性红斑狼疮  结缔组织病肺间质纤维化 血液系统损害

治疗经过

结合病史、实验室及影像学检查结果综合考虑,诊断“系统性红斑狼疮 结缔组织病肺间质纤维化”。

建议患者使用吡非尼酮抗纤维化,因经济原因拒绝,考虑肺间质病变较前进展,调整治疗方案为泼尼松(12.5mg qm)+ 羟氯喹(200mg bid) +甲氨蝶呤(10mg qw)+艾拉莫德(25mg qd)联合生物制剂泰它西普治疗,曾一度好转,但出现耐药,数月后再次反复出现咳嗽、皮疹、发热、hs-CRP、ESR水平再次升高。

2023-05因咳嗽、皮疹症状加重,复查胸部CT肺间质纤维化病变较前进展,将治疗方案调整为泼尼松(12.5mg qm)+ 羟氯喹(200mg qd) +甲氨蝶呤10mg qw)+艾拉莫德(25mg qd)+托法替布(5mg bid),2023-10门诊随访时患复诉皮疹、咳嗽减轻、无再发热,查血hs-CRP、ESR水平降至正常范围,Hb也升至正常值,肺间质病变未进一步进展,目前门诊规律随访中。

04 诊疗体会

系统性红斑狼疮(SLE)是一种慢性自身免疫性疾病,可累及多个系统损害。间质性肺病(ILD)是一种以炎症和/或纤维化为特征的多种慢性肺部疾病,可导致肺泡壁增厚,导致气体交换障碍。SLE不同于其他结缔组织病(CTD),ILD表现明显的SLE病例并不常见,其亚临床疾病发病率报道差异较大。SLE-ILD作为一种严重的并发症,其疾病特点为蜂窝状斑片异质纤维化和活跃的成纤维细胞灶。患者最初可能会出现呼吸困难和干咳,随着病情进展,呼吸困难会变得越来越严重,最终可能需要进行肺移植。

目前在临床上,SLE-ILD的治疗循证依据有限,通常是借鉴其他证据较多的结缔组织病相关的间质性肺病(CTD-ILD)的治疗方案。疾病进展及其严重程度是决定治疗方案时要考虑的两个主要因素,糖皮质激素和免疫抑制剂是治疗SLE-ILD的常用药物

托法替布是首个JAK通路抑制剂,能降低炎性因子表达,延缓疾病发展,通过中断JAK/STAT信号通路来抑制多种细胞因子是一种有吸引力的选择;艾拉莫德(IGU)作为免疫调节剂类抗风湿药物,不仅作用于T淋巴细胞,也作用于B淋巴细胞,调节免疫平衡,可以下调循环中前炎症因子及部分炎症因子的水平,从而减轻全身炎症,改善患者整体状态。这两种药物的不同作用机制可以在多个通路上发挥作用,增加治疗效果。亦有体内和体外研究结果也表明,托法替布可以减缓CTD-ILD的进展。

基于上述药物的作用机制,我们为患者制定了多靶点联合治疗方案:MTX+糖皮质激素+氯喹基础上,给予托法替布联合IGU治疗SLE-ILD,使多种慢作用药甚至泰它西普耐药的这位患者病情得以改善,肺间质病变无继续进展。目前针对治疗SLE-ILD的药物还不能完全满足临床需求,仍需寻找新的药物和疗法。托法替布具有巨大的治疗潜力,可以作为一个治疗选择,但仍需要更多的病例及临床研究证明托法替布在SLE-ILD方面的临床疗效。

[参考文献]:

[1]Sendo S, Saegusa J, Yamada H, Nishimura K, Morinobu A. Tofacitinib facilitates the expansion of myeloid-derived 
suppressor cells and ameliorates interstitial lung disease in 
SKG mice. Arthritis Res Ther. 2019;21(1):184.

[2] Weilin Xie, Shuhua Wang, Yao LI. Clinical efficacy and safety of tofacitinib combined with iguratimod for rheumatoid arthritisassociated usual interstitial pneumonia.

[3] Zhao L, Mu B, Zhou R, Cheng Y, Huang C. Iguratimod ameliorates bleomycin-induced alveolar inflammation and
pulmonary fibrosis in mice by suppressing expression of matrix metalloproteinase-9. Int J Rheum Dis. 2019;22(4):686-694.

[4] Chen Z, Wang X, Ye S. Tofacitinib in amyopathic dermatomyositis-associated interstitial lung disease[J]. New England Journal of Medicine, 2019, 381(3): 291-293.

[5] Adelle S Jee, Tamera J. Corte, Current and Emerging Drug Therapies for Connective Tissue Disease Interstitial Lung Disease(CTD‑ILD), Drugsvolume79,pages1511–1528 (2019).

[6] Wells, A. U. & Denton, C. P.Interstitial lung disease in connectivetissue disease-mechanisms and management Nat. Rev. 
Rheumatol. 10, 728–739(2014).

[7]邹庆华,路跃武,周京国,等.结缔组织病相关间质性肺疾病诊疗规范[J].中华内科杂志,2022,61(11):1217-1223.DOI:10.3760/cma.j.cn112138-20220525-00406.

版权声明:
本网站所有内容来源注明为“梅斯医学”或“MedSci原创”的文字、图片和音视频资料,版权均属于梅斯医学所有。非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明来源为“梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章,或“梅斯号”自媒体发布的文章,仅系出于传递更多信息之目的,本站仅负责审核内容合规,其内容不代表本站立场,本站不负责内容的准确性和版权。如果存在侵权、或不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。
在此留言
评论区 (2)
#插入话题
  1. [GetPortalCommentsPageByObjectIdResponse(id=2172713, encodeId=a30121e2713e8, content=学到啦,人才啊, beContent=null, objectType=article, channel=null, level=null, likeNumber=25, replyNumber=0, topicName=null, topicId=null, topicList=[], attachment=null, authenticateStatus=null, createdAvatar=null, createdBy=b9428741691, createdName=ms5000001846373376, createdTime=Sun Dec 03 17:42:47 CST 2023, time=2023-12-03, status=1, ipAttribution=内蒙古), GetPortalCommentsPageByObjectIdResponse(id=2172689, encodeId=11c821e268979, content=<a href='/topic/show?id=257ae692755' target=_blank style='color:#2F92EE;'>#系统性红斑狼疮#</a> <a href='/topic/show?id=a3bc823e852' target=_blank style='color:#2F92EE;'>#肺间质病变#</a> <a href='/topic/show?id=d15b546e9f7' target=_blank style='color:#2F92EE;'>#托法替布#</a>, beContent=null, objectType=article, channel=null, level=null, likeNumber=31, replyNumber=0, topicName=null, topicId=null, topicList=[TopicDto(id=54679, encryptionId=d15b546e9f7, topicName=托法替布), TopicDto(id=76927, encryptionId=257ae692755, topicName=系统性红斑狼疮), TopicDto(id=82378, encryptionId=a3bc823e852, topicName=肺间质病变)], attachment=null, authenticateStatus=null, createdAvatar=null, createdBy=cade5395722, createdName=梅斯管理员, createdTime=Sun Dec 03 13:05:19 CST 2023, time=2023-12-03, status=1, ipAttribution=上海)]
    2023-12-03 ms5000001846373376 来自内蒙古

    学到啦,人才啊

    0

  2. [GetPortalCommentsPageByObjectIdResponse(id=2172713, encodeId=a30121e2713e8, content=学到啦,人才啊, beContent=null, objectType=article, channel=null, level=null, likeNumber=25, replyNumber=0, topicName=null, topicId=null, topicList=[], attachment=null, authenticateStatus=null, createdAvatar=null, createdBy=b9428741691, createdName=ms5000001846373376, createdTime=Sun Dec 03 17:42:47 CST 2023, time=2023-12-03, status=1, ipAttribution=内蒙古), GetPortalCommentsPageByObjectIdResponse(id=2172689, encodeId=11c821e268979, content=<a href='/topic/show?id=257ae692755' target=_blank style='color:#2F92EE;'>#系统性红斑狼疮#</a> <a href='/topic/show?id=a3bc823e852' target=_blank style='color:#2F92EE;'>#肺间质病变#</a> <a href='/topic/show?id=d15b546e9f7' target=_blank style='color:#2F92EE;'>#托法替布#</a>, beContent=null, objectType=article, channel=null, level=null, likeNumber=31, replyNumber=0, topicName=null, topicId=null, topicList=[TopicDto(id=54679, encryptionId=d15b546e9f7, topicName=托法替布), TopicDto(id=76927, encryptionId=257ae692755, topicName=系统性红斑狼疮), TopicDto(id=82378, encryptionId=a3bc823e852, topicName=肺间质病变)], attachment=null, authenticateStatus=null, createdAvatar=null, createdBy=cade5395722, createdName=梅斯管理员, createdTime=Sun Dec 03 13:05:19 CST 2023, time=2023-12-03, status=1, ipAttribution=上海)]

相关资讯

Arthritis Rheumatol:揭示干扰素-α(IFNα)在系统性红斑狼疮中的作用

研究使用了B细胞耐受的小鼠模型和腺病毒载体,发现IFNα的升高依赖于B细胞表达的IFNα受体,并需要CD4+ T细胞和Myd88的存在。

系统性红斑狼疮: 从发病机制到新型靶向治疗

系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus,SLE)是分子遗传、表观遗传、免疫调节、种族和环境(感染、药物和紫外线)等复杂因素相互作用的结果。SLE患者细胞凋亡异常增加、

Arthritis Rheumatol:发现一种新型系统性红斑狼疮性肾炎(LN)血清生物标志物

本研究通过蛋白质微阵列技术筛查和验证了系统性红斑狼疮性肾炎(LN)的新型血清生物标志物。

气温变化不定,狼疮患者如何区分是感冒还是疾病复发?

在这个感冒频发的时节,很多狼疮患者也出现了咳嗽、发热的症状,这些症状和疾病复发的征兆非常接近,那应该怎么判断到底是感冒,还是狼疮复发呢?

系统性红斑狼疮病友要察觉肾损伤的早期“踪迹”,才不会走到肾衰的最坏的结局!

狼疮肾炎是导致SLE患者不良预后的首要原因,同时也是我国终末期肾衰竭的重要病因之一。

好文推荐 | 系统性红斑狼疮相关急性缺血性脑卒中的临床及影像学特点分析

本研究比较SLE-AIS患者与AIS患者之间的临床及影像学差异,探索SLE对AIS患者短期预后的影响,旨在推动预防和治疗策略的制定。