药物性肝损伤如何处理，一文总结

2021-08-05 zyyzjy MedSci原创

药物性肝损伤（DILI）占非病毒性肝病的20%-50%，占急性肝损伤住院患者的20%，是临床上最常见的药物不良反应之一！

药物性肝损伤（drug‑induced liver injury，DILI）的发生率为1.4% -8.1%，占非病毒性肝病的20%-50%，占急性肝损伤住院患者的20%，是临床上最常见的药物不良反应之一，若治疗不及时，可进展为肝衰竭，危及生命，所以也是最严重的药物不良反应之一，因此临床上应加以重视。

1.哪些药物可引起肝损伤？

1）目前明确引起DILI的药物超过1000种，包括非甾体类抗炎药、抗感染药物（含抗结核药物）、抗肿瘤药、中枢神经系统用药、心血管系统用药、代谢性疾病用药、激素类药物、生物制剂、传统中药、天然药、保健品、膳食补充剂等，其中中药、膳食补充剂及抗结核药是我国DILI的主要原因，对乙酰氨基酚是引起急性肝衰竭最主要的原因。

2.DILI分类

1）根据发生的可预见性分类：

导致DILI的药物分为可预测性和不可预测性两类；

①可预测性药物是指一旦过量或超长疗程使用该药物，大多数人出现肝损伤，呈剂量、疗程依赖性，代表性药物有对乙酰氨基酚、胺碘酮、环磷酰胺、环孢素、甲氨蝶呤等；

②不可预测性药物是指肝损伤程度与药物剂量和疗程无关，常发生在一些过敏或代谢特异体质的患者，由机体免疫介导；

大多数药物引起的DILI是不可预测的。此外值得注意的是不同药物可导致相同类型肝损伤，同一种药物也可导致不同类型的肝损伤。

2）按病程分：

①急性DILI：

DILI发生6个月内，肝功能恢复正常，无明显影像学和组织学肝功能损伤证据。其占DILI的90%以上，多发生在用药后的第5-90天。

②慢性DILI：

DILI发生6个月后，血清 ALT、AST、ALP 及TBil仍持续异常，或存在门静脉高压或慢性肝损伤的影像学和组织学证据。

3）按受损靶细胞分：

注：R值=血清（ALT实测值/ALT的正常值上限ULN）/（ALP实测值/ALP的ULN）

3.DILI有哪些危险因素？

①宿主因素：分为遗传因素和非遗传因素，包括高龄、女性、妊娠、饮酒、联合使用药物、合并慢性肝病、合并艾滋病等。

②药物因素：包括药物的化学性质、剂量、疗程、药物相互作用、中药材种植和炮制等过程中的污染等常可影响DILI的潜伏期、临床类型、病程和结局。

③环境因素：过量饮酒可能增加度洛西汀、对乙酰氨基酚、甲氨蝶呤及异烟肼等引起DILI的风险。吸烟对DILI易感性的影响尚不清楚。

4. DILI的诊断

①有药物暴露史；

②排除其他原因或疾病所致的肝功能损伤；

③可能有危险因素和药物说明书含有肝毒性信息；

④肝脏损伤在相应的潜伏期，通常1-4周；

⑤停药后，肝功能指标有所改善；

⑥偶尔再次给药，迅速激发肝损伤。

其中①②是诊断DILI的必要条件，③-⑥是非必要条件。

5. DILI严重程度分级

6. DILI的治疗

1）基本治疗原则：

①及时停用可疑肝损伤药物，尽量避免再次使用可疑或同类药物；

②应充分权衡停药引起原发病进展和继续用药导致肝损伤加重的风险；

③根据DILI的临床类型选用适当的药物治疗；

④重症患者必要时可考虑紧急肝移植。

2）停药

出现下列情况之一应考虑停用肝损伤药物：

①血清ALT或AST>8倍ULN；

②ALT或AST>5倍ULN，持续2周；

③ALT或AST>3倍ULN，且TBil>2倍ULN或INR>1.5；

④ALT或AST>3倍ULN，伴逐渐加重的疲劳、恶心、呕吐、右上腹疼痛或压痛、发热、皮疹和/或嗜酸粒细胞增多（>5%）。

多数患者在停用肝损伤药物后可完全恢复。

3）保肝药物：

4）保肝药物选择原则：

①简化用药。最好选择1种具有多重作用机制的药物，必要时可考虑不同作用机制的药物联用。

②选择疗效确切的药物。

③大多数药物以口服途径用药，肝功能衰竭时静脉给药为主，也可静脉滴注后改为口服的序贯治疗。

④注重药物安全性。用药期间应定期观察患者的症状、体征和肝功能变化，必要时及时调整用药方案。

5）急性肝衰竭治疗：

重症DILI一旦患者发生急性肝衰竭且经内科治疗不能逆转或预后凶险，应及时行人工肝支持或肝移植治疗。

7.预后

急性DILI患者大多预后良好。

慢性DILI的预后总体上好于组织学类型相似的非药物性慢性肝损伤。

胆汁淤积型DILI一般在停药3个月-3年恢复；

少数患者病情迁延，可导致胆汁淤积性肝硬化，预后不良。

药物性急性/亚急性肝衰竭病死率高。

参考文献：

1.血液病患者药物性肝损伤的预防和规范化治疗专家共识（2016年版）中华血液学杂志2016年6月第37卷第6期

2.恶性血液病患者药物性肝损伤的预防和规范化治疗中国专家共识（2021年版）中华血液学杂志2021年3月第42卷第3期

3.药物性肝损伤基层诊疗指南（2019年）中华全科医师杂志 2020 年10月第 19卷第10期

4.药物性肝损伤诊治指南实用肝脏病杂志2017年 2 月第 20卷第 2 期

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