ESC 2026 现场专访丨ESC金牌得主John Cleland教授：静脉铁剂可显著降低心衰住院和心血管死亡，TSAT＜20%是获益的关键阈值

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8月30日，在ESC 2026年会的Late-Breaking Clinical Science：优化心力衰竭结局专场上，本届ESC大会金牌得主、英国格拉斯哥大学John Cleland教授公布了一项纳入六项随机对照试验、超过7000例患者的个体患者数据（IPD）荟萃分析结果。分析表明，静脉铁剂对心衰住院和心血管死亡的复合终点具有显著降低作用，但这一获益完全由转铁蛋白饱和度（TSAT）低于20%的患者驱动——而这类患者仅占全部入组人群的62%。作为欧洲心力衰竭领域的奠基人之一，Cleland教授曾创办《欧洲心力衰竭杂志》（European Journal of Heart Failure），并先后担任ESC心力衰竭工作组和英国心力衰竭学会主席。POCKETIN团队在会议现场特邀这位ESC金牌得主，围绕研究背景、核心发现及临床意义展开深度解读。

TSAT＜20%是静脉铁剂获益的必要条件

POCKETIN：静脉铁剂治疗心力衰竭的个体患者数据荟萃分析的背景是什么？为何需要开展这项研究？

John Cleland教授：我是来自英国格拉斯哥大学的John Cleland，是这项关于静脉铁剂临床试验个体患者数据荟萃分析的首席研究员。迄今为止，医学界开展了许多针对射血分数降低型心衰（HFrEF）患者应用静脉铁剂的试验，确切地说是六项主要大型临床试验。但此前没有任何一项单项试验能够提供明确、确凿的证据，证明静脉铁剂能降低心衰患者的发病率和死亡率。虽然部分研究提示它能减少心衰住院，但在死亡率方面，结果基本都偏中性。

但这些试验本身存在诸多局限。首先，许多试验是在新冠疫情期间开展的，研究的执行受到了很大干扰；其次，样本量通常不够大，要观察药物对死亡率的影响，仅入组1000名患者的试验规模实在太小；再者，我们不能确定所有患者是否都完成了足额补铁；但最关键的一点在于，我们甚至无法确定入组的患者是否真的存在铁缺乏——毕竟，没坏的东西是修不好的。

学界许多学者一直对心衰患者铁缺乏的诊断标准心存疑虑，尤其是对铁蛋白（Ferritin）这一指标的应用。说来很奇怪，在心衰患者中，贫血越严重，预后越差；转铁蛋白饱和度越低，预后也越差；然而，铁蛋白水平越低，患者的预后反而越好。这非常反常。究其原因，铁蛋白在体内其实更像是一个炎症标志物，而非反映铁缺乏的特异性指标。因此，我们将这六项试验的原始数据全部汇总，合并为一个包含7000多例患者的单一数据库。这相当于利用合并数据开展了一项全新、大规模的临床试验，足以让我们深入评估静脉铁剂对患者远期预后的真实影响。

结果发现，在所有入组患者中，仅有62%的患者TSAT低于20%，这意味着相当大一部分患者原本的TSAT水平其实并不低。对于TSAT＜20%的患者，静脉铁剂可显著降低“心衰住院或心血管死亡”的复合终点风险，2年需治疗例数约为16例。TSAT＜20%的患者接受治疗后，心血管死亡风险显著降低了约23%，全因死亡率也观察到显著降低。值得注意的是，入组患者整体年龄偏高，中位年龄在71至72岁之间，近四分之一的患者年龄超过80岁——在这样的高龄群体中取得上述结果，确实令人瞩目。

而当患者TSAT高于20%时，静脉补铁在上述任何终点上均未显示出获益。那些血清铁蛋白低于100 μg/L但TSAT≥20%的患者似乎并未从治疗中获益——即使铁蛋白水平极低（＜15 μg/L），也无法替代TSAT＜20%作为获益预测指标。

IPD分析的独特优势——超越传统荟萃分析

POCKETIN：采用的个体患者数据分析有哪些独特优势？

John Cleland教授：个体患者数据荟萃分析具有多重显著优势。传统的试验级荟萃分析只能获取每项研究的平均效应值；而IPD拥有每位患者发生事件的具体时间，从而能够进行精准的生存与时间-事件分析。IPD能够跨试验统一并规范各研究终点的定义与评估标准。传统分析在合并不同试验的年龄四分位数等分段数据时极为困难；而IPD拥有每个人的连续年龄数据，能灵活、一致地进行分层。更重要的是，我们可以校正变量之间的相互混杂。例如，在既往的试验级分析中，女性患者似乎表现出极强的交互效应；但当我们在IPD中校正了年龄和病因后，至少在心血管死亡终点上，男性和女性之间的获益并无实质差异——这是传统方法无法做到的。

对临床实践的启示——筛查成本更低、目标人群更精准、获益更明确

POCKETIN：静脉铁剂对全因死亡率有何影响？这一结果对临床实践有何启示？

John Cleland教授：入组患者普遍高龄，平均年龄约70岁，约四分之一已年近或超过80岁。这是一个合并多种疾病的高危群体，许多人合并肾功能不全、糖尿病、动脉粥样硬化性疾病等，面临极高的非心血管竞争死亡风险。尽管存在这些竞争风险，只要患者的TSAT＜20%，静脉铁剂仍带来了约15%的全因死亡率下降；而当患者TSAT高于20%时，静脉补铁在上述任何终点上均未显示出获益。

至于对临床实践的启示，我认为主要有三点：第一，在铁代谢检查中，铁蛋白是最昂贵的单项检查；而检测铁和转铁蛋白来计算TSAT的费用相对低廉。以TSAT为导向，大幅降低了筛查成本。

第二，仅有约60%的患者TSAT＜20%，这意味着临床医生只需锁定更小范围、更精准的目标人群，管理起来更加高效。这一部分精准筛选出的患者能够获得显著的临床获益，而TSAT＞20%的患者则无需过度治疗。

第三，用更低廉的筛查成本，圈定更小范围的患者群体，却能带来更显著的治疗获益——这无疑是临床治疗中最理想的状态。静脉补铁的意义绝不仅限于减少住院和延长生存，更在于改善患者的直观感受与生活质量。许多心衰患者常年饱受疲劳和气短的困扰，而静脉铁剂能显著缓解患者的疲劳与呼吸困难，并纠正贫血。

静脉铁剂应提升为I类推荐，门诊输注可行且高效

POCKETIN：静脉铁剂在当前的心衰治疗格局中应处于怎样的地位？

John Cleland教授：首先，我认为必须对所有心衰患者甚至是更广泛的心血管疾病患者常规筛查血清铁和转铁蛋白，以准确评估转铁蛋白饱和度。一旦确诊为低TSAT，就必须认真考虑静脉补铁。对于射血分数降低型心衰合并低TSAT的患者，我认为这应当被列为I类适应证。如果不给这类患者用药，那就称不上是一名合格的医生，属于不达标的医疗行为。

 同时要明确的是，现有的新型静脉铁剂在门诊即可完成输注，无需收治住院。无论是在社区门诊还是专科诊室，只需大约1小时即可完成静脉滴注并观察离院，完全不必让患者留医过夜。肾内科、消化科以及肿瘤科早就常态化开展了类似的日间输注病房。心内科只要患者量足够，完全可以借助现有设施或自行建立日间单元。只需配置一张病床，一天就能轻松治疗10名患者。

新版ESC心衰指南已采纳TSAT＜20%定义，推荐级别应进一步提升

POCKETIN：结合本届ESC大会发布的新版心衰指南，您如何看待静脉铁剂的治疗推荐？

John Cleland教授：ESC新版指南最出色的一点，在于他们明确采纳并将铁缺乏重新定义为“TSAT＜20%”。在他们制定指南时，我们并不知道这一变化，而我们的最新分析结果恰好印证了指南决策的前瞻性与科学性。

不过，我们的数据更进一步：目前指南对改善心衰住院给出的推荐多为IIa类，而我们的数据完全足以支持将其提升为I类推荐；同时，针对降低心血管死亡率，也应当考虑给予I类或IIa类推荐。希望在下一阶段的指南更新中能看到这一推进。

PPI可能是铁缺乏的“幕后推手”， 精准筛查与流程建设是推广关键

POCKETIN：静脉铁剂在临床推广面临哪些挑战？未来的研究方向是什么？

John Cleland教授：临床上面临的第一大挑战，是医生必须记得开具TSAT检查，并在拿到化验单后切实去评估这一结果。只要做到这两点并遵从指南，临床诊疗就不会走偏。另一项挑战是流程建设，需要理顺日间静脉输注的流转路径。不过路径一旦建立起来，落地就会非常顺畅。

 关于未来的科研方向，我们的研究属于对既往数据的回顾性事后分析，因此亟需一项专门针对“TSAT＜20%”人群的前瞻性随机对照试验来进一步确证。目前正在进行的ICONIC-HF试验正是基于这一入组标准，令人期待。铁缺乏在各类心血管疾病中普遍存在，目前还有正在进行的INFERRCT试验，致力于探索心肌梗死后铁缺乏患者的治疗策略。

 此外，我个人认为临床中广泛使用质子泵抑制剂（PPI）是一个关键诱因——PPI降低了胃酸酸度，进而严重阻碍了肠道对铁的吸收。很多时候导致缺铁的元凶并非阿司匹林引起的隐性失血，而是为了预防阿司匹林胃黏膜损伤而联用的PPI，后者抑制了铁的吸收。这是我的个人假说，非常希望未来能有研究予以证实。