胫腓骨粉碎性骨折术后合并气性坏疽抢救一例

2020-03-05 安敏 邱颐 燕兴梅 临床麻醉学杂志

患者,男,59岁,170 cm,72kg,BMI24.9kg/m2,ASAⅡ级。以“左小腿上段肿痛畸形,活动受限2h”入院。平素体健,查体:HR98次/分,BP134/89mmHg,RR20次/分,体温36.5℃,左小腿上段畸形,重度肿胀,可见小腿上段横行创口约8 cm×5 cm大小,皮肤缺损,渗血较多,创缘不整,辗挫严重,皮缘血运暗淡,皮下组织广泛剥脱,皮肤缺损区见骨质碎裂,翻转外露,上覆盖泥土

患者,男,59岁,170 cm,72kg,BMI24.9kg/m2,ASAⅡ级。以“左小腿上段肿痛畸形,活动受限2h”入院。平素体健,查体:HR98次/分,BP134/89mmHg,RR20次/分,体温36.5℃,左小腿上段畸形,重度肿胀,可见小腿上段横行创口约8 cm×5 cm大小,皮肤缺损,渗血较多,创缘不整,辗挫严重,皮缘血运暗淡,皮下组织广泛剥脱,皮肤缺损区见骨质碎裂,翻转外露,上覆盖泥土等异物,污染重。CR片示:左胫腓骨上段粉碎性骨折。
 
于2017年6月26日在腰-硬联合下行清创探查骨折复位内固定术,术中用盐水、双氧水、碘伏液反复冲洗清创。术后第3天,患者体温升高,患肢疼痛加剧,伤口周围触诊有捻发音,恶臭味,采集伤口处的分泌物革兰染色涂片,厌氧菌培养,结果回报示:找到大量革兰阳性杆菌,产气梭状芽孢杆菌,有荚膜。左下肢X线片示:伤口肌群有气体。诊断为“左胫腓骨上段开放性粉碎性骨折术后合并气性坏疽”。
 
患者紧急入手术室。面罩吸氧,监测ECG和SpO2,开放右肘正中静脉补液,行左桡动脉穿刺,监测有创动脉压,行右颈内静脉穿刺,监测CVP。麻醉前HR90次/分,BP144/89mmHg,SpO2 94%,CVP10mmHg。静注阿托品0.5mg、地佐辛5mg。麻醉诱导静注依托咪酯15mg、舒芬太尼20μg、顺式阿曲库铵10mg行气管插管。
 
插管成功后患者出现HR140次/分,BP骤降至65/30mmHg,即多通路加速补液,去氧肾上腺素40μg反复静推,多巴胺静脉输注至10μg·kg-1·min-1,去甲肾上腺素10ml/h,HR降至40次/分,BP升至70/55mmHg后降至55/30mmHg,SpO2波动于60%~80%,立即静脉注射肾上腺素1mg,血流动力学无改善,间断注射肾上腺素共6mg、阿托品3mg、间羟胺2mg,血流动力学逐渐改善。提取血和血浆。
 
血气分析结果示:pH7.0,血乳酸为1.8mmol/L,K+2.5mmol/L,立即补钾,氯化钾1g加500ml生理盐水静脉滴注,同时给予5%NaHCO3 100ml缓慢滴注,患者HR102次/分,BP104/60mmHg,SpO2 94%,血流动力学逐渐维持平稳,多巴胺减至2μg·kg-1·min-1。麻醉维持间断静推舒芬太尼10μg,吸入2%七氟醚,MAC值为0.8,靶控泵注瑞芬太尼3~4ng/ml。手术发现创腔内污染严重,整个肢体均有坏死组织,已经经历1次清创手术治疗难保肢体的完整及功能,为防止骨不愈合及全身的毒血症状蔓延,与患者家属协商进行了左小腿截肢术,历时4h,出血共计1500ml。
 
术中用3%过氧化氢反复冲洗伤口,持续快速补充晶体液1500ml,胶体液1500ml,输入红细胞8.5U,血浆800ml,补充葡萄糖酸钙2g,尿量不多,给予呋塞米20mg,尿量达到800ml。术后HR98次/分,BP124/60mm-Hg,SpO2 95%,拔除气管导管,送往ICU。术后患者的生命体征明显改善,HR89次/分,BP124/62mmHg,SpO2 98%,全身支持治疗,适当的输血补液,保持每天尿量在1500ml以上,给予高营养饮食及抗生素治疗,2周出院,预后良好。1个月后来医院复查,各项检查结果正常,无异常不适。
 
讨论
 
气性坏疽是由梭菌属细菌侵入伤口引起的一种严重的肌坏死,该菌致病性非常强,15%可侵入血液引起败血症。气性坏疽的潜伏期为1~4d,大多在伤后3d。本例患者有开放创伤史,伤口出现剧烈的疼痛,局部肿胀加剧,伤口周围皮肤有捻发音,根据筛查实验,X线检查,伤口分泌物,结合厌氧菌培养确诊为下肢开放性骨折引起的气性坏疽。气性坏疽早期诊断是抢救的关键,诊治延误会危及生命。
 
手术方法:一是清创,二是全身毒血症状严重,肢体无法保留者,需尽快截肢。患者发病急,预后非常差,如不予治疗,几天内就会死亡。麻醉处理措施:重视麻醉前病情评估,了解重要脏器情况,并与内、外科之间协调。气性坏疽患者全身的毒血症状,术中常合并有感染性休克,麻醉前准备、麻醉方法、麻醉药物及剂量的选择为重点,同时麻醉期间的管理、抗休克、输血、补液、维持各脏器功能及纠正水-电解质、酸碱平衡等也是影响麻醉成功的关键。结合病情的缓急麻醉管理可以选择以下几种。(1)神经阻滞麻醉:适宜单纯上肢手术。(2)椎管内麻醉:对于病情相对轻的,未造成全身毒血症状的,但血流动力学不稳定,摆体位困难及凝血机制紊乱限制了此类麻醉的应用。(3)气管插管全麻:是气性坏疽患者理想的麻醉方式。为避免延误抢救时机,快速插管可使呼吸道通畅和充分的供氧。麻醉前给予地佐辛和阿托品,用于镇痛和减少唾液分泌物。患者存在毒血症状,有可能存在肾功能受损,选择无需经肾移除的顺式阿曲库铵,用丙泊酚、瑞芬太尼及七氟醚等短效药物维持麻醉,以减少药物在体内蓄积。对于存在感染性休克,可选用对循环影响较小的依托咪酯。
 
有文献报道,依托咪酯可升高抗炎性因子IL-10水平,同时可抑制内毒素刺激的炎性因子TNF-α生成,减轻内毒素导致的血管内皮细胞的损伤。存在感染性休克,注意控制药物用量,麻醉不宜过深。积极补充血容量,调节水电解质-酸碱平衡紊乱,保护肾功能。根据中心静脉压及有创动脉压给予平衡液及胶体,增加尿量改善肾脏功能。补充血容量的同时,术中持续泵注小剂量多巴胺1~3μg·kg-1·min-1扩张肾血管,在血容量补足的情况下,给予呋塞米40~80mg,同时监测血气,输注5%NaHCO3 1~2ml/kg纠正酸中毒,碱化尿液,注意补钾。术后全身支持治疗,适当的输血补液,保持尿量正常,有助于毒素的排泄,给予易消化的高营养饮食及有效的抗生素治疗。综上所述,正确的麻醉前病情评估,合理的麻醉方式选择、用药和积极有效的术中诊疗措施,直接影响到气性坏疽患者的治疗效果和预后。
 
原始出处:

安敏,邱颐,燕兴梅,哈森塔娜.胫腓骨粉碎性骨折术后合并气性坏疽抢救一例[J].临床麻醉学杂志,2019(03):311-312.

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