姜卫剑:急性缺血性卒中防治的神经介入放射学

2012-05-19 陈蓉 医学论坛网

     5月5日,来自第二炮兵总医院、新纪元卒中医疗救治中心的姜卫剑教授在2012中国脑卒中大会上作了《缺血性脑卒中的防治——多学科协作中的神经介入放射学》的主题报告。 AIS的神经介入预防在AIS的诸多危险因素中,颅外颈动脉、椎动脉和颅内动脉粥样硬化,以及颈或椎动脉夹层、静脉窦血栓形成是神经介入可治疗的AIS病因。    ★神经介入预

     5月5日,来自第二炮兵总医院、新纪元卒中医疗救治中心的姜卫剑教授在2012中国脑卒中大会上作了《缺血性脑卒中的防治——多学科协作中的神经介入放射学》的主题报告。 

AIS的神经介入预防

在AIS的诸多危险因素中,颅外颈动脉、椎动脉和颅内动脉粥样硬化,以及颈或椎动脉夹层、静脉窦血栓形成是神经介入可治疗的AIS病因。

    神经介入预防AIS的证据

①栓子保护装置下的颅外颈动脉支架成形术(CAS)美国国立卫生研究院(NIH)/美国国立神经病学与卒中研究院(NINDS )资助的CREST 随机对照试验(RCT)显示:对于非外科手术高危患者而言,CAS和颈动脉内膜剥脱术(CEA)有类似的净效益。美国公司资助的SAPHIRE RCT研究表明:对于外科高危患者而言,CAS不差于CEA,其前提条件是手术者应该是经验丰富的医生。

②颅外椎动脉狭窄成形术、动脉夹层支架成形术、静脉窦血栓形成开通术目前仅有病例系列研究,尚无高级别循证医学证据;

③颅内动脉狭窄支架成形术已开展病例系列研究,我国在相关研究开展方面处于国际先进水平。此外,还有美国NIH/NINDS 资助的SAMMPRIS RCT 国人。目前国际上,先后有3个颅内动脉狭窄专用支架获准使用,分别为Neurolink支架,国产Apollo支架和Wingspan支架,但Neurolink支架现已停产。

AIS预防性神经介入存在的问题及建议

①在AIS预防性神经介入手术质量控制方面,国内与国外还存在一些差距。对此,姜教授建议:完善神经介入医师和医疗机构的资质认证制度,培训手术技能、强化职业操守,建立数字化神经介入手术室,进行持续性质量监督与改进。

②国内多学科协作精神有待改善  姜教授建议:建立电子化“病例跟踪”系统和“问责”制度,真正实现“以人为本”的宗旨。

③国内在AIS预防性神经介入方面还缺乏高级别循证医学证据,国内尚未进行获得国际认可的RCT研究  关于此问题,姜教授建议:从基础做起,建立规范的伦理委员会、独立的数据和安全委员会、独立的监理公司等。


AIS急性期治疗

姜教授指出,目前,多数急性缺血性卒中患者在3~4.5小时后达到医院抑或其他原因,仅极少数AIS患者得到“金标准”重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉(IV)溶栓治疗。在我国城市医院中,不到2%的AIS患者接受了“金标准”治疗。

不过,IV rt-PA的疗效并不令人满意,其90天残疾和死亡率几乎接近50%。为改善患者预后,有人提出3小时内IV溶栓联合动脉(IA)溶栓的方案。1999年发表的一项研究显示,6小时内IA溶栓可改善患者转归。IV溶栓联合IA溶栓方案结合了静脉溶栓的优势(快)和动脉溶栓的优势(开通率高),但目前尚缺乏足够的研究证据,因此,该方案并不适宜推广。姜教授表示,目前,血管内治疗已成为一些有条件医院的选择。

AIS急性期治疗的主要原则是处理好“挽救缺血半暗带、减小脑梗死体积增大”与“症状性脑出血或2型脑实质出血(PH2)增加”之间的关系。

许多研究显示,多数AIS 3小时后仍有缺血半暗带。因此,AIS 3h后影像指导下溶栓、机械开通或多模式治疗有其合理性。我们的经验和文献资料表明,机械开通率高于动脉和静脉溶栓(90% 对60% 对50%),但净效益还不清楚。

姜教授表示,未来10年AIS急性期的治疗预期将在下列几个方面取得一些进展:①可靠快速的MR/CT半暗带和梗死灶成像;②平衡开通与PH2/症状性脑出血;③机械开通;④远程医疗;⑤神经保护;⑥医疗资源得到合理利用,最终使AIS患者得到最佳服务。


AIS治疗性神经介入存在的问题与建议

姜教授指出,AIS治疗性神经介入还存在一些问题,如关于AIS急性期血管内治疗的有效性,资料相对匮乏。为此,姜教授建议,需进行有关.AIS急性期血管内治疗的有效性的多中心随机对照研究,拿出高级别循证医学证据。在机械开通器械方面,我国过分依赖国外产品;.因此,姜教授建议要激励机械开通器械方面的原创和创新,加快转化医学进程。目前,我国尚未建立与远程卒中网络平台相配套的法规、行规。因此,需.尽快完善网络医疗的相关法规与行业准则。

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