问诊分析：又一个准备入住国内顶级医院手术的结友被我搅黄了，不知道到底对还是不对？

前言：肺癌诊疗指南的滞后性与磨玻璃密度肺癌的横空出世搅乱了本该循规蹈矩的肺癌治疗原则。变成发早期肺癌随访可、手术也可；早切可、迟切也可；一网打尽可，抓大放小也可。因为确实是肺癌，往传统肺癌靠并不违反原则，又因为确实磨玻璃肺癌比较惰性，决策有别于传统肺癌亦可。但这样的混乱与既可向左，也可向右，带来的不单是医疗体系内部的意见不一致，也让结友们的选择无比困惑，选A还是选B全在于自己对肺结节的认知与把握，可这本是多么专业的事呀！今天分享的这个病例是位才28岁的女性，随访6年了的肺结节，在国内某非常知名的医院咨询后，教授建议手术治疗，已经排队住院并且医院通知她排到了。结果在去住院前她还是想再咨询我一下，看看到底我是认为该手术了，还是仍可随访。我看了她的资料，我认为仍不足以到必得手术的程度，建议再随访。结友取消了住院预约，我不知道这样做到底是否正确，或许时间会给出答案。

病史信息：

基本信息： 

女性， 28岁。

疾病描述：

2020年就有的结节， 2025年密度变高了。2019年就有这个结节了 当时没报。上传了2025年年8月份ct的横断位，矢状位，冠状位。六年了，变成实性还有空洞，想手术。

希望获得的帮助：

希望主任帮我看看我这个结节到什么程度了。上肺胸膜下有几个囊腔似的 麻烦主任给看看准备手术了。

影像展示与分析：

我先看的是2025年8月的影像：

右上叶肺尖靠后胸壁有空腔型病灶，靠胸膜侧实性成分，其余部分是薄的壁，整体轮廓较清。

右上叶近斜裂处空泡状病灶，壁厚薄不均，靠胸膜侧厚，整体轮廓较清。

右上叶囊腔型病灶，壁厚薄不均，表面略显毛糙，整体轮廓较清。

左下叶背段可见囊腔灶，靠胸膜侧密度高，不平，囊壁其他部分很薄。

再回头看结友提供的2019年10月时的视频截图：

主病灶当时就密度不太纯，感觉似有实性成分。而且整体轮廓与瘤肺边界清楚。

当时也像囊腔灶，红色箭头处密度较高，绿色箭头处是磨玻璃成分，中间有空泡征。

空泡明显，囊壁不均，密度不纯。

我的意见：

我觉得这个不必考虑开刀的。多发小空泡伴壁略增厚，更像局部肺大泡伴慢性炎可能性大。总体风险不大。手术与否要看风险，风险不大，且并非比较确切恶性的，不能过于积极手术。我认为可常规年度体检复查，没什么危险。意见供参考！

后续交流：

患：（指主病灶）请问主任我这个最高的密度都-100这样了。这是结节是什么东西啊？

我：我们来看连续层面的截图：

病灶出现，密度纯，表面欠平滑，有微小血管走向病灶。

表面不平，灶内略不均，形态欠规则。

有明显囊腔，壁不均匀，红色箭头处密度略高。

边缘区也是含空腔的，壁略不均，微小血管走向病灶。

这个病灶与另外那几处相比的话，这处的壁略有不均，似乎用肿瘤性质也说得通。但是胸膜下另外的小空腔病变存在，我们考虑的时候要尽量同样的致病因素去考虑，所以主要的这个病灶同样也是肺大泡或局部支气管扩张伴有周围炎症的概率就大一些。退一步讲，这个病灶就算是肿瘤范畴，目前这样的大小与形态以及密度仍然是安全的，切下来也只不过是不典型增生或者原位癌。问题是这还不一定，所以我一直说要从风险高低的角度去考虑，是不是该开刀，而不是从最后的病理结果来反推。与你之前翻拍来的比，我觉得这个病灶没有进展，或者还有所好转。所以风险是不能认为高的，建议先随访。

结友与某教授团队联系并安排住院事宜。

教授的意见是怀疑早期肺腺癌，拟手术行右上叶后估切除。告诉她等病房床位排期和病房的电话通知。

本来已经通知她去住院，结果问诊我之后，结友打算不去了。

我倒不是说必不是肺癌，但真有变化再手术应该也来得及。

我是基于风险角度来考虑，6年了的结节，说不上显著进展，就算原位癌或不典型增生又如何？仍不至于说已对非手术不可了。

在风险仍不算大的情况下，随访的目的一是影像表现更确切，二是等待肺结节认知的变化与新技术的出现。我常举的例子是原位癌，在十多年前原位癌行肺叶切除加淋巴结清扫是正确与合规的治疗手段。但到了2021年病理分类中将原位癌剔除出肺腺癌的定义之外了，再回头看当年被切除了肺叶的原位癌患者不是亏大了嘛！所以磨玻璃肺癌是个新的疾病，医生与患者对它的认知都在动态变化之中，在风险不大情况下的等待，既不影响预后，又可能等来观念、理念与技术的改变。这才是随访的真正要旨！

感悟：

这位建议其手术的教授我也认识，是我非常敬重的一伴胸外科大咖，并有向他请教过肺结节的相关问题，是国内极其有名的医生。手术做得非常漂亮，也很忙。但我仍遵从自己内心的想法与考虑，建议结友暂缓手术。想宣扬的就是肺结节诊疗的理念与自己这么多年结肺结节专注的认识与感悟，希望能站在结友的立场考虑并能有益于结友利益的最大化。此灶亚肺叶切除当然是可行的，若我来决定手术，楔形切除也是可行的，但正是由于长达6年进展不显著，又加上他处多发空泡状病灶，而且年纪还这么轻，再随访我认为同样是可行的。

我总觉得我的以下观点要得到更广泛的传播才行：

1、磨玻璃肺癌是不同于传统肺癌的一类新的疾病；

2、磨玻璃密度肺结节即使是肺癌范畴也是风险低、能随访、观察窗口期长，并不必急于手术；

3、磨玻璃肺癌的手术切除方式，尽量要“能楔不段，能段不叶，必叶延迟”；

4、多发磨玻璃肺癌的手术不需要追求一网打尽，而要抓大放小；

5、肺结节干预时机的选择要“淡化术后病理类型，而是基于风险高低来决定”，而风险高低的关键在于“单次看影像，随访看对比”。

我坚信，时间终将证明我的这些理念与观点是正确的，并基于临床观察有前瞻性的！