微创钢板内固定治疗股骨干多段骨折髓内钉内固定术后骨折延迟愈合1例
2019-01-28 康立恒 中国骨与关节损伤杂志
强大暴力导致的复杂多段粉碎性骨折占股骨干骨折的3%~7%。交锁髓内钉内固定是治疗股骨干骨折的金标准，但在临床上仍有部分患者术后出现骨折不愈合。Shroeder等报道交锁髓内钉内固定术后骨折不愈合的发生率为1.1%~12.5%。股骨干多段骨折波及范围广，靠近股骨粗隆下的骨折，骨折近端受到髂腰肌牵拉的作用，向前方移位明显，闭合复位难度较大，往往需要小切口辅助复位，因而破坏髓外血供，增加骨折延迟愈合及不
强大暴力导致的复杂多段粉碎性骨折占股骨干骨折的3%~7%。交锁髓内钉内固定是治疗股骨干骨折的金标准，但在临床上仍有部分患者术后出现骨折不愈合。Shroeder等报道交锁髓内钉内固定术后骨折不愈合的发生率为1.1%~12.5%。股骨干多段骨折波及范围广，靠近股骨粗隆下的骨折，骨折近端受到髂腰肌牵拉的作用，向前方移位明显，闭合复位难度较大，往往需要小切口辅助复位，因而破坏髓外血供，增加骨折延迟愈合及不愈合的风险。笔者于2017-02诊治股骨粗隆下合并股骨干多段骨折交锁髓内钉内固定术后骨折延迟愈合1例，采用微创钢板内固定治疗，取得良好疗效，报道如下。
病例报道
患者，女，60岁，因车祸导致右侧股骨干开放粉碎性骨折，呈多段骨折，于当地医院一期行清创探查缝合术，二期行右股骨干多段骨折切开复位髓内钉内固定术。术后5个月X线片未见明显骨痂增长，在骨折断端可见少量骨吸收。三维CT显示右侧股骨骨折骨皮质不连续。专科检查：右大腿外侧远端可见一长约4CM纵形手术瘢痕，近端可见一长约22CM纵形手术瘢痕，右大腿前外侧可见长约5CM的手术瘢痕，手术切口处无红肿及渗出。皮温正常，无触压痛，右下肢血运及感觉未见明显异常。右侧膝关节及髋关节活动明显受限，右侧膝关节屈曲90°，伸直0°；右侧髋关节屈曲90°，屈曲位内旋30°，屈曲位外旋40°。右侧踝关节活动未见明显异常。摄X线片显示右侧股骨多段骨折骨皮质不连续（图1），骨盆X线片显示髋关节先天性发育不良，右侧髋关节间隙变窄。
为了充分保护骨折断端血运、减少术中出血量以利于患者康复，决定采用微创手术治疗。术前笔者在体外进行了锁定钢板内固定方案设计，由于患者股骨下段骨折线距离股骨髁较近，采用股骨远端钢板固定强度不够，根据术前设计选择合适长度的股骨外侧钢板。术中沿右大腿外侧近端骨折断端作长约8CM切口，充分显露股骨干骨折断端，见骨折处骨皮质不连续，骨折断端移位，断端骨质硬化；在微创切口下处理骨折断端，尽量避免剥离骨膜以保护局部血运；显露骨折断端后，用刮勺清理骨折断端内的软组织，刮勺自外下向内上及后方搔刮，注意保护坐骨神经及股血管；用咬骨钳咬除断端及其周围硬化骨质，直至新鲜血液渗出；在远骨折断端皮肤表面作长约5CM切口，显露骨折断端并清理硬化骨及软组织，直至骨折断端周围有新鲜血液渗出，用0.9%生理盐水冲洗术区，无菌纱布覆盖；取患者右侧髂骨剪成“火柴棒”状细长骨条，采用“洋葱皮式”植骨方式在骨折断端充分植骨；将术前体外设计好的股骨外侧锁定钢板通过小切口置于股骨外侧，远近端依次置入数枚锁定螺钉，中段用瞄准器辅助，作一个长约0.8CM小切口，置入1枚螺钉；最后将剩余的髂骨细长骨条充分植入断端周围及钢板下方和上方。术后各切口愈合良好，术后第2天行股四头肌收缩功能练习，2周后行主动髋、膝关节功能练习，6周后部分负重活动，术后3个月可完全负重。术后6个月复查时骨折线消失，多段骨折均骨性愈合（图2）。术后9个月骨折断端愈合良好，患肢功能较术前明显改善，手术效果良好。
讨论
此例股骨干多段骨折交锁髓内钉内固定术后骨折延迟愈合的原因：①患者为开放、粉碎、多段骨折，一期行清创探查缝合术，创伤使骨折断端周围的软组织损伤较重，再加上清创时对骨膜的剥离清除，严重破坏了骨折断端的血液供应，局部骨质缺血，影响骨膜化骨，术中清除血肿，影响软骨化骨，进而影响骨折愈合。②患者骨质疏松，影响成骨。③患者具有先天性髋臼发育不良的特征：真臼上缘呈斜坡状改变，骨缺损、骨质硬化；真臼浅，前壁较薄，后壁较厚；股骨头变形，伴有不同程度的前倾；股骨大粗隆较小，且位置偏后；股骨髓腔狭窄，股骨近1/3段存在向前弯曲；髋关节周围肌肉韧带挛缩。患者股骨生理结构与正常人不同，采用交锁髓内钉内固定治疗后骨折断端存在一定的应力遮挡，骨折断端骨质逐渐被吸收，导致骨折间隙增大，而骨折断端接触面积、接触的紧密程度对骨折愈合产生重要影响。
临床上对于股骨干骨折交锁髓内钉内固定术后骨折延迟愈合的治疗，常用以下方案：①取出原有髓内钉，扩大髓腔，更换比原有髓内钉长2~4CM且直径粗1~3mm的髓内钉；②取出原有髓内钉，改用锁定加压钢板内固定，并在骨折断端内植骨；③保留原有髓内钉，断端局部清理，股骨外侧采用锁定钢板加固，并于断端周围充分植骨。有学者认为，对于股骨干骨折髓内钉内固定术后骨折延迟愈合的治疗，可取出原有髓内钉并更换更粗的髓内钉固定。但这种方法主要是解决髓内钉选择不当导致的骨折断端局部发生扭转及微动。交锁髓内钉内固定属于弹性固定，局部微动可刺激成骨诱导，促进骨折愈合，但是本例骨折断端已经出现硬化，并且是骨折断端结合不紧密的不稳定骨折，单纯动力化对促进骨折愈合的效果不好。对于取出髓内钉更换锁定钢板内固定联合植骨治疗方案，术中出血量大，需要植骨的范围增加，对骨折断端周围的骨膜剥离增加，对骨折愈后影响较大。
采用微创技术保留原有髓内钉，断端局部清理，侧方锁定钢板辅助固定，断端周围充分植骨，可以有效解决以上问题。微创手术采用局部小切口进行断端清理，不剥离骨膜及瘢痕，保护局部软组织血运，有利于骨折愈合。在股骨干外侧用锁定钢板加固可提供有效的固定强度，减弱骨折断端的轴向扭转力，为骨折愈合提供更加稳定的生物力学环境。骨折断端采用自体髂骨充分植骨可以同时提供骨传导基质、骨诱导因子和骨生成细胞，实现骨传导、骨诱导和骨生成。本例股骨外侧采用1块钢板固定，术后6个月复查时骨折线消失，多段骨折均骨性愈合；术后9个月骨折断端愈合良好，患肢功能较术前明显改善。
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好文，值得点赞！认真学习了，把经验应用于实践，为患者解除病痛。
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