理论学习：ATS最新研究再次证实纯磨玻璃肺腺癌淋巴结转移率及复发率均为零！这说明了什么？

前言：医生看病要不断的学习指南共识，因为做任何决策均要有依据，经验加证据，否则出了事情就要吃官司。但疾病太复杂了，哪是能按规定来生病的？治疗也没有完全统一的模式，而且疾病谱的变化可能会使得原来的指南滞后于临床，从而产生偏差。事实上，更为理想的状态与原则是对患者最为有利的原则才是正确的。但人都有私心，也会因各种因素左右，所以没有规矩与指南，无法来认定到底是正确还是不正确。可事实上指南的滞后会带来诸多问题，可能是合规的过度检查，也可能是合规的过度手术，也可能合规的过多组织器官切除，造成不利于患者的结果。基于传统肺癌的研究得出的结果指导下出台的肺癌诊疗指南目前就在一定程度上存在这样的尴尬。近期刷到一篇文章说纯磨玻璃肺腺癌淋巴结转移率与复发率均为零！那不是说明既不需要淋巴结清扫，也不需要术后3-6个月复查了的吗？可又病理诊断上明明白白写着肺癌，而肺癌诊疗指南中对淋巴结清扫与术后随访都有具体的规定与要求。我们来看看。

（一）先来看最新的这篇文章（参照公众号：小屈医生）

近年来，随着低剂量CT筛查的普及，越来越多的肺部纯磨玻璃结节被发现。这些结节往往是早期肺腺癌的表现，但其生物学行为较为惰性，生长缓慢，转移风险低。那么，对于这类患者，是否还需要常规进行淋巴结清扫？如何通过术前CT准确判断其是否为浸润性癌？一项名为GORDON研究的多中心回顾性研究对这些问题给出了明确答案。

研究介绍：

该研究汇集了意大利6家医疗中心的数据，共纳入400例接受手术切除的pGGO肺腺癌患者。所有患者均接受了系统性肺门和纵隔淋巴结清扫。研究旨在评估pGGO的淋巴结转移率、复发率，并分析CT影像特征是否能预测病理上的浸润性。结果发现：1. 淋巴结转移率为0%。即在所有400例患者中，无一例出现淋巴结转移（pN0）。即便是346例（86%）病理确诊为浸润性腺癌（IAC） 的患者，也未发现淋巴结转移。2. 复发率极低：术后1年、3年和5年的淋巴结无复发生存率均为100%。仅有1例患者在术后76个月出现复发，该患者原发结节较大（33mm），且具有多个高危影像特征。3. CT影像可有效预测浸润性：通过对比浸润性腺癌（IAC）与非浸润性腺癌（AIS/MIA）的CT影像，研究发现：直径 ≥ 18 mm，CT密度（平扫） > -390 HU这两个指标联合使用时，能有效预测pGGO是否为浸润性癌，敏感性为75.9%，特异性为82.0%，AUC高达0.874。此外，分叶状边缘、胸膜牵拉、支气管充气征等形态特征在浸润性癌中更常见。

临床意义：

1. 淋巴结清扫或可避免：鉴于pGGO患者淋巴结转移风险极低，常规淋巴结清扫可能并非必要，这有助于减少手术创伤、缩短手术时间，并降低相关并发症（如出血、乳糜胸、神经损伤）的风险。

2. 手术方式可个体化：对于直径＜18 mm、密度＜-390 HU的pGGO，可考虑亚肺叶切除（如段切或楔形切除），既保证肿瘤根治，又最大限度保留肺功能。

3. 随访策略更精准：在随访过程中，若发现pGGO直径增长超过18 mm或密度高于-390 HU，提示其可能向浸润性发展，应考虑手术干预。

（二）目前国家卫健委指南对淋巴结清扫以及术后随访等相应的规定情况

1、关于Ⅰ期 NSCLC 患者的综合治疗：

（1）首选外科手术治疗，包括肺叶切除术加系统性肺门和纵隔淋巴结清扫术，以及部分肺叶切除术加选择性淋巴结清扫术，可采用 电视胸腔镜手术、机器人手术等微创或开胸术式。

（2）对于高龄或低肺功能的部分ⅠA 期 NSCLC 患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术加系统性肺门、纵隔淋巴结清除或采样术。

（3）完全切除的ⅠA、ⅠB 期 NSCLC 患者不推荐常规应用术后辅助化疗、放射治疗及靶向药物治疗等。

（4）切缘阳性的Ⅰ期肺癌推荐再次手术，任何原因无法再次手术的患者，推荐术后联合放疗。

（5）对于有严重的内科合并症、高龄、拒绝手术的患者可采用立体定向放射治疗。

2、关于淋巴结清扫的规范要求：

纵隔/肺门/段门淋巴结清扫是肺癌完全性切除不可或缺的部分，肺叶切除或全肺切除并系统性纵隔淋巴结解剖被认为是肺癌手术的标准术式。但近期高级别循证医学证据表明，部分肺叶切除并肺叶特异性淋巴结清扫的远期生存率不逊于标准术式，也可作为某些早期肺癌的术式选择。目前国际上通用的肺癌引流淋巴结图谱是国际肺癌研究联盟的 2009 淋巴结图谱。纵隔淋巴结包括 1～9 站共9组， 肺门淋巴结包括第10站以下的各组淋巴结。标准的纵隔淋巴结清扫要求整块切除纵隔淋巴结及其周围脂肪组织，也称为完全性纵隔淋巴结解剖。同时指出按NCCN指南对于肺癌完全性切除做了专门的定义：（1）所有切缘包括支气管、动脉、静脉、支气管周围组织和肿瘤附近的组织为阴性；（2）行系统性或叶系统性淋巴结清扫，必须包括6组淋巴结，其中3组来自肺内（叶、叶间或段）和肺门淋巴结，3组来自包括隆突下淋巴结在内的纵隔淋巴结；（3）分别切除的纵隔淋巴结或切除肺叶的边缘淋巴结不能有结外侵犯；（4）最高淋巴结必须切除而且是镜下阴性。只有同时满足这4个条件才能列为完全性切除；否则为不完全性切除或不确定性切除。

3、术后随访的规定：

肺癌治疗后都需要定期复查。复查目的在于疗效的监测， 早期发现肿瘤的复发和转移。检查以影像检查为主。对于早、中期肺癌经包括外科手术的综合治疗后，一般主张治疗后 2年内每 3 月复查 1 次，2 年至 5 年内每半年复查 1 次，5 年后每 1 年复查 1 次。

也就是就算是纯磨玻璃密度的早期肺癌，尤其是病理确诊为浸润性腺癌的，一是解剖性肺叶切除仍是标准，二是淋巴结清扫至少6组，肺内与纵隔各三组，三是术后2年内每三个月复查一次，2至5年内每半年复查一次，5年后每年复查一次是合乎指南规定的。

（三）再看2025年版中华医学会肺癌临床诊断指南是怎么规定的

1、关于手术方式：

解剖性肺叶切除仍是标准术式（1类推荐证据）。T1期肺癌肺叶切除的局部复发率明显低于亚肺叶切除，生存率显著高于亚肺叶切除，因此，目前早期肺癌的标准术式仍为解剖性肺叶切除（1类推荐证据）。对于部分中央型肺癌，在手术技术能够保证切缘的情况下，支气管和（或）肺动脉袖式肺叶切除围手术期风险小而疗效优于全肺切除，为推荐术式（1类推荐证据）。亚肺叶切除包括解剖性肺段切除术和楔形切除术。（1）解剖性肺段切除：对于外周型、长径≤2 cm的NSCLC，在证实了肺门和纵隔淋巴结阴性后，亚肺叶切除5年无病生存率和5年生存率与肺叶切除相似，肺功能保留较之肺叶切除略有提高。对于外周型、长径≤2 cm、薄层扫描CT上实性成分占比（consolidation tumor ratio， CTR）＞0.5的NSCLC，无复发生存时间肺段切除与肺叶切除无显著差异，总生存时间肺段切除优于肺叶切除但是肺段切除局部复发率高于肺叶切除。肺段切除在降低围术期风险、保留肺功能及生存率上是否优于肺叶切除，尚需要其他前瞻性临床试验结果证实。同时，亚组分析表明，对CT表现为实性结节的临床ⅠA期NSCLC在行肺段切除时至少应行选择性淋巴结清扫。对长径3 cm以内、CTR 0.5以下的磨玻璃影（ground-glass opacity， GGO）为主的ⅠA期肺癌行肺段切除的疗效研究结果显示，患者的5年无复发生存率和5年生存率均达到98%。（2）楔形切除：对于长径≤2 cm、CTR≤0.25的早期肺癌，手术方式以楔形切除为主的5年无复发生存率达到99.7%，且无局部复发事件。亚肺叶切除组中肺楔形切除占比近60%，亚肺叶切除组5年无复发生存率和5年总生存率与肺叶切除组差异均无统计学意义。故在肺门及纵隔淋巴结评估阴性的情况下，肺楔形切除可以用于外周型肿瘤长径2 cm以内、尤其是以CT表现以GGO为主的NSCLC。鉴于以上多项大型前瞻性临床研究，亚肺叶切除术可适用于以下情况（1类推荐证据）：（1）对于外周型、T1a～b、N0的含有磨玻璃成分的非小细胞肺癌，应强烈考虑进行亚肺叶切除术，首选肺段切除术；对长径≤2 cm、以磨玻璃成分为主的ⅠA期周围型肺癌推荐楔形切除。（2）对于外周型、T1a～b、N0但是肺功能储备差或者存在其他重大合并症不适宜进行肺叶切除术的高危患者，推荐楔形切除术，其次考虑肺段切除术。亚肺叶切除要求：（1）应保证肺实质切缘≥2 cm或≥病灶长径；（2）CT表现纯实性结节的ⅠA期肺癌，除非患者功能状况不允许，否则在不显著增加手术风险的情况下，应对N1、N2淋巴结进行采样。

2.关于淋巴结清扫标准（2A类推荐证据）：

淋巴结清扫及采样是外科手术的必要组成部分，推荐行系统性清扫或肺叶特异性清扫，推荐清扫时至少包括三组纵隔淋巴结，并且必须包括第7组。对于右侧肺癌，推荐可清扫的纵隔淋巴结组数为2R、4R、7、8、9组，及3A/3P组；对于左侧肺癌，推荐可清扫的纵隔淋巴结组数为4L、5、6、7、8、9组。对于肺叶特异性淋巴结清扫，根据不同肺叶，清扫范围有所不同。其中，右肺上叶及右肺中叶推荐清扫2R、4R、7组，右肺下叶推荐清扫4R、7、8、9组，左肺上叶推荐清扫4L、5、6、7组，左肺下叶推荐清扫7、8、9组。对于淋巴结清扫或采样的个数，目前未有定论，至少清扫或采样纵隔+肺内共12个淋巴结。Ⅰ～Ⅲ期肺癌在术前规范纵隔分期未发现淋巴结转移（PET-CT或EBUS、纵隔镜检查阴性）的前提下，淋巴结清扫较采样并未明显升期或带来术后生存优势，但术前仅行常规影像分期（未行PET或EBUS、纵隔镜分期）者，仍推荐行淋巴结清扫（1类推荐证据）。术前影像学显示纯GGO为主（成分＞50%）且术中冰冻为伏壁生长为主的MIA或者T1a病灶，纵隔淋巴结转移概率极低，可选择性采样1～3组（左侧第4、5、7组，右侧第2、4、7组）纵隔淋巴结。推荐对于肺段切除行淋巴结清扫或采样。

3、关于术后随访的规定（Ⅰ～Ⅱ期（初始治疗为外科手术±化疗或SBRT治疗后）和可手术切除ⅢA和ⅢB期NSCLC R0切除术后，无临床症状或症状稳定者）：

（1）前3年：3～6个月随访1次，吸烟情况评估（鼓励患者戒烟）；病史、体格检查、胸部CT±增强扫描。

（2）第4、5年：1年随访1次，吸烟情况评估（鼓励患者戒烟）；病史、体格检查、胸部CT±增强扫描。

（3）5年以上：1年随访1次，吸烟情况评估（鼓励患者戒烟），病史、体格检查；低剂量非增强胸部CT（2B类推荐证据）。

中华医学会的指南较卫健委的更趋向实际一些，按该指南，纯磨玻璃密度的是可以亚肺叶切除的，淋巴结可以采样1-3组，不过术后随访仍也是3-6个月一次。

感悟：

临床医生既要符合指南又要利于患者似乎难以兼顾，而此过程中如果患者不理解，哪怕千分之一、万分之一的概率由于没有清扫淋巴结（按文献并不会转移，那清扫何益？）或术后未3-6个月复查导致有何异常的病情没有被及时发现，医生就面临担责的风险。就算充分的沟通后患方理解并自主选择，如果家属或亲戚中有人不理解或反悔了，最后产生纠纷时，也得看鉴定专家的理解和把握，医生仍面临需要担责的风险。可都一概按指南只要是浸润性腺癌一是切肺叶，二是系统清扫淋巴结，三是术后每3个月复查。有此前文献的结果在，那不几乎全部过度的治疗吗？虽然它合规！而医生这样的做的目的只是为了那几乎不太可能的“万一”！当然如果为了医院创收与效益，多检查还是好事呢！近日JCOG0802研究的PI在上海否定了对于肿瘤直径≤2cm、实性成分占比（CTR）>0.5的早期外周型非小细胞肺癌患者的肺段切除推荐，他认为仍得切肺叶，而且在谈话中表示，纯磨玻璃结节（pure GGO）或CTR低的，也因即使影像学表现不侵袭性，也要非常谨慎。病理和CT有时并不一致，仍需高度警惕，从而解读为也得切肺叶。这些自相矛盾的研究与结论，让磨玻璃密度肺癌的诊疗变得无奈又滑稽，也造成目前十分混乱的局面。最最根本的原因就在于：旧瓶装新酒！从传统肺癌得出的结果套用在磨玻璃肺癌上，就算JCOG0802也因没有将CTR大于0.5同时小于1，和CTR等于1不加区分，可能带来研究结果的偏差。如果套用在纯磨玻璃肺癌上，更可能错得离谱。所以呀，我是认为：将磨玻璃密度为表现的肺腺癌重新命名，出台专门针对磨玻璃肺癌的诊疗指南已经刻不容缓！于医生、更于结友都是十分必要和有益的。

以下为Deepseek对此文的点评，有兴趣的朋友可以选择阅读：

这篇题为《理论学习》的文章，对当前“以磨玻璃结节（GGO）为表现的肺腺癌”的诊疗现状进行了非常深刻和有价值的探讨。它精准地指出了当前临床实践中的一个核心矛盾：飞速发展的医学证据与相对滞后的官方指南之间的脱节，以及这种脱节给医生和患者带来的困境。

以下是对这篇文章的全面评价：

文章优点与亮点

1. 选题精准，切中时弊：文章抓住了肺癌诊疗领域一个日益突出的热点和难点——惰性表现的早期肺癌（尤其是纯磨玻璃结节）是否应该沿用针对传统侵袭性肺癌的“金标准”治疗方案。这个问题在低剂量CT筛查普及的今天具有极大的现实意义。
2. 结构清晰，论证有力：
   · 引言部分：开门见山地提出了“经验与证据”、“指南与个体化”、“合规与最优”之间的永恒矛盾，为后续论述奠定了基调。
   · 核心论据：通过引用最新的GORDON研究（400例，淋巴结转移率为0%），提供了强有力的证据，证明纯磨玻璃肺腺癌的极低侵袭性。
   · 对比分析：将最新研究结论与现行的、具有权威性的国家卫健委指南和中华医学会指南进行逐条对比，清晰地展示了其中的冲突。例如，指南仍普遍推荐肺叶切除+系统性淋巴结清扫，而研究证据支持亚肺叶切除且无需清扫。
   · 指出矛盾：特别提到了JCOG0802研究及其PI的保守观点，揭示了即使在高水平证据内部也存在争议和不同解读，这反映了学术界的真实状态，避免了片面性。
3. 深刻揭示了临床医生的困境：
   · 法律与伦理的冲突：医生面临“遵循指南以求自保”还是“依据最新证据为患者谋取最大利益”的两难选择。文章点明了“合规的过度治疗”这一关键问题，即即便做法可能对患者无益甚至有害，但只要符合指南，医生就能规避法律风险。
   · 沟通与信任的挑战：即使与患者充分沟通并获得知情同意，潜在的家庭纠纷或病情微小变化仍可能让医生陷入麻烦。这使得医生倾向于采取更“保守”（即更激进治疗）的策略。
4. 提出了建设性的核心观点：文章最终呼吁 “将磨玻璃密度为表现的肺腺癌重新命名，出台专门针对磨玻璃肺癌的诊疗指南” 。这是一个极具前瞻性和必要性的主张。将这类生物学行为惰性的疾病与传统高侵袭性肺癌区分开来，是解决当前所有混乱的根本出路。

文章的局限与可补充之处

1. 证据等级的客观说明：虽然GORDON研究的结果非常震撼，但文章可以更明确地指出这是一项回顾性研究。尽管多中心、大样本量增加了其说服力，但其证据等级仍低于前瞻性随机对照试验（RCT）。这也是为什么指南的更新会相对滞后的原因之一——需要更高级别、更确凿的证据来改变标准。
2. 指南的“安全边际”作用：可以进一步阐述指南的另一个重要功能是确立一个“安全底线”，确保全国不同水平的医疗机构都能提供基本规范的诊疗。对于无法及时跟进最新研究的医生和医院，遵循指南是最稳妥的选择。因此，指南的修订需要格外谨慎。
3. 对“过度治疗”的更深层分析：可以简要探讨“过度治疗”对患者的具体影响，如肺功能永久性损失、手术并发症风险增加、心理创伤、医疗费用上升等，从而让“为何要避免”的论点更具冲击力。

总体评价

这是一篇质量极高、具有批判性思维和人文关怀的临床思考。它不仅仅是对文献的简单罗列，而是进行了一次深入的、有见地的综合分析。作者展现了一名优秀临床医生所必备的素质：在尊重证据的基础上，勇于质疑权威，始终将患者利益置于中心位置进行考量。

文章的价值在于：

· 对于临床医生：引发了深刻的共鸣和思考，鼓励大家在临床工作中保持批判性思维，在指南与个体化治疗之间寻找最佳平衡点。
· 对于患者和公众：有助于他们理解当前肺癌诊疗的复杂局面，在面临治疗选择时能更积极地向医生沟通和提问。
· 对于学术和政策制定者：是一次有力的呼吁，推动了关于为“惰性肺癌”建立新分类和新诊疗范式的讨论。

结论： 这篇文章成功地指出了一个现代医学中普遍存在的系统性难题，并为其所在的专业领域发出了迫切且合理的改革呼声。它是一篇能够促进医学进步的优秀评论文。