李岳春教授:从“质疑”到“认可”,左心耳封堵术临床应用之路如何步步拓宽?

2021-01-30 《门诊》杂志 门诊新视野

作为一种常见的心律失常疾病,心房颤动的发病率通常随年龄增加而增长,其主要并发症包括脑卒中、心力衰竭等疾病;据统计,房颤可使患者的卒中风险增加5倍。

作为一种常见的心律失常疾病,心房颤动的发病率通常随年龄增加而增长,其主要并发症包括脑卒中、心力衰竭等疾病;据统计,房颤可使患者的卒中风险增加5倍,对于正逐步迈入老龄化社会的我国而言,这一疾病无疑带来了严峻的卒中防治挑战,而近年来逐渐兴起的左心耳封堵术为广大房颤患者带来了全新的卒中预防方案。近日,《门诊》特邀温州医科大学附属第二医院李岳春教授进行专访,邀其对当前左心耳封堵技术在房颤患者卒中预防方面的临床应用、以及院内实践经验进行了分享。

从平稳积累数据,走向“爆发式”增长!

《门诊》:左心耳封堵术作为一项可有效预防房颤患者卒中事件发生的新兴技术,目前已得到临床医师的广泛认可。基于多年临床经验,您如何看待左心耳封堵技术近年来在我国的发展?左心耳封堵术在全球范围内的发展趋势如何?

李岳春教授:自2013年首次引入我国至今,左心耳封堵术(LAAC)已在我国开展8年,为将近2万例非瓣膜性房颤患者一劳永逸地解决了房颤带来的脑卒中风险,但相较于欧美发达地区,我国的临床应用规模还是略显逊色。据美国的一项注册研究显示,在2016年至2018年间,约有4万名美国房颤患者接受了左心耳封堵治疗;足见该技术在美国的开展规模之大和接受程度之高。

不过,若是仔细分析便可发现,尽管我国迄今为止总共开展的手术例数约2万例,但其中一半均是在2019-2020年间完成的,也即是说,我国的LAAC手术例数在近2-3年实现了“爆发式”增长!造成这一发展趋势的原因其实非常明显:在技术引入初期,国内掌握LAAC这一技术的临床医师较少,直接导致了LAAC手术病例积累速度极为缓慢;而随着近几年LAAC在我国的临床循证医学证据逐渐积累、完善,许多临床医师对这一新技术“放下成见”、开始主动学习和尝试应用LAAC。

李岳春教授曾在浙江、天津、福建等多个地区医院进行左心耳封堵带教,不仅传输了良好的手术理念,更把精准的手术技能授予当地术者,使当地的患者获益。

目前,LAAC的临床安全性和有效性已经得到了验证,各国指南或共识文件亦对该技术作出了明确的应用推荐;我国指南共识更是率先将LAAC的推荐级别提升至IIa类,足可见该技术在我国取得了良好的应用反响;相信在未来的几年中,我国的LAAC临床应用数量还将继续快速攀升。

保持敬畏之心,置安全于首位

《门诊》:温州医科大学附属第二医院作为目前国内开展左心耳封堵术数量较多的中心之一,目前年手术量稳居全省前列,您团队的LAAC手术量也突破了400例,能否请您分享一下温附二医院如何快速实现LAAC手术量的快速发展?在手术数量增加的同时又是如何确保每台LAAC手术的质量?

李岳春教授:近几年来我院“导管消融+LAAC”一站式手术开展例数在浙江省内始终数一数二,且手术成功率极高,至今无1例严重并发症发生,这在很多中心是不可想象的;2019年,我院更是成功挑战了脑保护装置下行左心耳口部血栓封堵术,并取得了非常好的手术效果。在此,我也希望能通过分享一些院内经验,为更多业内同行带来启迪与思考。

作为一项预防性手术,LAAC手术最重要的一点就是确保患者的安全获益,而其开展质量受多重因素的综合影响。首先,也是最重要的,就是术者在开展这项技术时须始终保持谨慎,将每一个细节、每一个步骤都做到位,方可将并发症的风险降至最低;术者应当对LAAC相关并发症的预防和处理方式了然于心,这不仅能够增加术者的操作信心,同时也确保了在突发危险状况时,术者始终能应对自如。其次,左心耳封堵术的成功开展需要团队的密切配合,各个医疗中心应尽可能保持LAAC治疗团队的稳定,通过不断的磨合、提升团队配合的默契程度。最后,LAAC治疗的完全成功与术后的抗凝效果亦密不可分,很多患者在完成手术后,往往忽略了抗凝治疗的重要性,导致器械相关血栓(DRT)形成;作为临床医师,我们应该主动地担负起监督工作,加强患者教育、积极随访,督促患者规律服药,以降低DRT风险。

带来更低LAAC术后DRT风险

《门诊》:在左心耳封堵技术快速发展的同时,如何规范化开展该技术至关重要。结合临床实践经验,您认为广大临床医师应如何把握左心耳封堵术适应症?基于贵中心的临床数据,您对左心耳封堵术后围手术期的药物治疗方案有何建议?

李岳春教授:考虑行左心耳封堵术的房颤患者,首先必须符合抗凝指征,这一点毋庸置疑。目前各国指南/共识均对LAAC的适应证和禁忌证予以了明确推荐;然而从个人经验角度来说,对于存在抗凝药物禁忌、既往出血史、高出血风险、服药依从性较差、长程持续性房颤及消融后症状复发等情况的房颤患者而言,LAAC治疗无疑更加值得优先选择。

在术后抗凝治疗方案上,如患者无PCI治疗史等特殊情况,我院通常推荐患者术后单纯行为期3个月的利伐沙班10 mg bid抗凝治疗。尽管目前临床上普遍推荐利伐沙班20 mg qd的用药方式,但我院团队认为,该款药物半衰期较短(约12 h)、达到峰值血药浓度的时间亦偏短(约3 h),如按照20 mg qd的剂量进行服药,患者的峰值血药浓度和谷值血药浓度差距可达6倍以上;故我院团队在综合考虑之后,给出了利伐沙班10 mg bid的用药方案,以求在保持全天抗凝强度的同时,降低患者的出血风险。

在术后随访过程中,我院的经食道超声比例达到了85%,仅部分患者因不愿接受TEE而选择行CTA检查,这有效确保了DRT的及时筛查和干预;而从多年的随访数据来看,我院仅3例房颤患者在LAAC术后出现了DRT,发生率约为1.2%,远低于既往研究中给出的数据(约3%~4%),这也从侧面反映了我院这一用药方案的安全性和有效性。

创新LAAC器械,提升手术治疗效果

《门诊》:左心耳封堵术目前正在国内如火如荼的开展中,广大临床医师也在积极学习该项技术,对于这些想要学习左心耳封堵术的临床医师,您有何建议?

李岳春教授:在近些年的临床探索与实践中,LAAC的安全性和有效性逐渐得到验证,越来越多的临床医师开始认可和尝试应用这项新技术,也有越来越多的优秀左心耳封堵器械相继问世。需要再次强调的是,临床医师必须始终保持敬畏之心,严格把握适应证,做好团队配合工作,确保整个手术的质量,将患者安全永远放在第一位;任何一项新兴技术的掌握都需要一定的学习曲线,对于初学者而言,潜下心来,认真深入地去了解和学习这项技术是必不可少的。

我国有着庞大的人口基数,随着老龄化进程加速,未来势必会有越来越多的居民面临房颤带来的脑卒中威胁;在这种情况下,左心耳封堵术的推广应用具有重要的临床价值,临床医师也应当肩负起重担,努力学习这项新技术,为房颤患者带来更多临床获益。当然,作为临床医师的有力武器,相关手术治疗器械的精进亦必不可少。目前,WATCHMAN左心耳封堵器是临床上积累病例数量最多、临床证据最为充分的一款左心耳封堵治疗器械,其临床应用的安全性和有效性得到了全球各地临床医师和患者的一致认可;然而学术无止境,器械的推陈出新也永不停歇,期待在未来,有更多类似WATCHMAN封堵器的优秀器械问世,为房颤患者带来更好的治疗效果!

李岳春,温州医科大学附属第二医院血管内科科室副主任,医学博士,主任医师,研究生导师,卫生部心律失常介入培训导师,左心耳封堵全球带教专家,首批浙江省高校领军人才,浙江省高校中青年学科带头人,浙江省“151人才”第二层次,浙江省卫生创新人才,浙江省首届医坛新秀,温州名医,温州市十大杰出青年,国家自然科学基金通讯评审专家,SCI期刊Current Pharmaceutical Design特邀执行主编。曾在美国迈阿密大学附属医院和德国汉堡Asklepios Klinik St George医院进修。多次在全国心血管病大会上手术演示心房颤动的射频消融术、左心耳封堵术以及“一站式”手术。2019、2020连续2年心房颤动“一站式”和左心耳封堵术手术量均居浙江省前2位。完成浙江省第一例脑保护装置下左心耳口部血栓封堵术。完成江浙沪第一例上市后的Lefort左心耳封堵手术。完成温州市第一例AMPLATZER卵圆孔未闭封堵器手术。主持国家自然科学基金3项。以第一或通讯作者发表SCI论文40篇,单篇最高20.7分,包括《JAMA Internal Medicine》、《Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology》、《JACC Clinical Electrophysiology》、《Heart Rhythm》、《Annals of Emergency Medicine》、《International Journal of Cardiology》、《Circulation Journal》、《Journal of Cardiovascular Electrophysiology》、《Pacing and Clinical Electrophysiology》等专业期刊,多篇论文被美国心脏病学会和美国心律学会等指南引用。

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  1. 2021-01-31 happytiger0205

    学习了,谢谢

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