OCC 2020 | 苏晞:心房颤动患者血栓整体管理的目标和决策

2020-06-02 门诊新视野 《门诊》杂志

房颤患者的抗栓治疗历来是一个值得关注的话题,房颤患者经过有效的抗栓管理后可以显著改善预后,提高患者的生活质量。但不同情况下的房颤患者的抗栓策略有所不同,面对纷繁复杂的临床病例,如何选择和调整策略是所有

房颤患者的抗栓治疗历来是一个值得关注的话题,房颤患者经过有效的抗栓管理后可以显著改善预后,提高患者的生活质量。但不同情况下的房颤患者的抗栓策略有所不同,面对纷繁复杂的临床病例,如何选择和调整策略是所有临床医师面对的共同挑战。2020年5月29日,在“第十四届东方心脏病学会议(OCC 2020)”血栓相关疾病专场上,来自武汉亚洲心脏病医院的苏晞教授从多角度分析,围绕房颤患者的抗栓决策进行了详细阐述。

房颤患者血栓管理的重要性

有临床数据显示,卒中在我国疾病死亡原因中占首位,而近50%心源性卒中的发生由房颤导致。大量循证研究证明,与非房颤患者相比,房颤相关卒中临床预后更差,严重残疾、死亡率、复发率都会显著增加。为此,国务院发布的《健康中国行动(2019-2030年)》文件中,将房颤患者的防控与管理也纳入其中,并建议房颤患者需遵医嘱采用抗凝治疗。

目前房颤患者的长期管理工作中仍存在不少问题:1.房颤患者的早期诊断严重不足,仍存在无症状、未去医院就诊的房颤患者;2.很多房颤患者没有接受规范的抗凝治疗;3.房颤治疗的新兴方法和技术不断更新,该如何选择?4.临床结局的多样化,如何进一步提高疗效的一致性?5.亚洲地区高龄患者的房颤发生率高于北美国家,如何降低?6. 如何控制中国卒中患者患病率、发病率、死亡率呈上升的趋势?面临上述存在的问题,临床实践中做好房颤患者血栓管理显得格外重要。

房颤患者血栓整体管理概览

临床实践中房颤患者管理有四大支柱,分别为:节律控制、心率控制、抗凝治疗、生活方式和风险因素管理。其中抗凝治疗是核心,而抗凝治疗的目的即预防血栓。早期大部分的房颤患者会选择华法林,但华法林在临床应用中仍存在不少问题,如出血风险、频繁监测INR值、长期随访和管理不规范等。随之兴起的新型口服抗凝药(NOAC)的临床应用解决了华法林固有的局限性,尤其是为亚洲地区的患者带了显著的获益。大量循证证据表明,亚裔人群接受NOAC治疗的疗效显著(优于欧美人群),出血发生率更低。
中国房颤中心的数据显示,近五年国内NOAC的使用比例呈明显上升趋势。一项发表于LANCET的研究显示,与华法林相比,NOAC可降低卒中/全身性栓塞风险19%,其中达比加群和阿哌沙班显著降低大出血风险。其他研究数据也表明,使用NOAC的房颤患者系统性栓塞和卒中风险都有所降低,出血性事件明显低于华法林,今后NOAC在临床上应有更多的适应证。

欧美指南也对房颤患者NOAC的临床应用都有所推荐。2016年欧洲房颤指南明确指出:CHA2DA2-VASc评分≥2分的患者优先选择NOAC。2019年AHA/ACC/HRS房颤管理指南也明确推荐,对NOAC适用的房颤患者(除外中到重度二尖瓣狭窄或机械心脏瓣膜),与华法林相比更推荐使用NOAC(Ⅰ类推荐,A级证据);除中-重度二尖瓣狭窄、心脏机械瓣膜之外的房颤患者,如果使用华法林但不能保持治疗窗的INR值,建议使用NOAC(Ⅰ类推荐,C-EO级证据)。

不同情况下房颤患者血栓预防结果

房颤射频消融患者
对于进一步控制节律的房颤患者(尤其阵发性房颤患者),国外指南推荐进行导管消融术是合理的。目前导管消融手术在节律管理方面已取得了显著成效,而在减少卒中发生率方面仍缺乏有力证据。2017年HRS房颤消融共识推荐接受消融术的房颤患者仍需接受抗凝治疗:推荐房颤消融术后使用华法林或一种NOAC进行全身抗凝治疗(Ⅰ类推荐,C-EO级证据);房颤消融术后是否延长全身抗凝(>2个月)取决于患者的卒中风险,而不是消融手术的成败(Ⅰ类推荐,C-EO级证据)。
房颤行PCI患者
在PCI手术期间和术后,房颤患者的抗栓管理必须权衡出血和血栓形成的风险。大型RCT研究证明:与三联治疗(VKA+DAPT)相比,NOAC双联治疗能够更好地改善AF-PCI患者的临床结局。其中达比加群110/150 mm双联治疗、阿哌沙班双联治疗能更好降低大出血风险。

接受PCI治疗的房颤患者需接受口服抗凝药联合DAPT的三联抗栓治疗,以降低心源性血栓和支架内血栓的发生风险。对此,北美和欧洲的专家共识有不同的推荐(图1)。北美专家共识推荐,房颤行PCI术后高缺血风险患者三联治疗(OAC+DAPT)1个月后可转为双联治疗(OAC+SAPT)12个月;房颤行PCI术后高出血风险患者双联治疗(OAC+SAPT)6个月后转为口服抗凝药;欧美专家共识推荐房颤行PCI术后高缺血风险患者三联治疗延长至6个月;房颤行PCI术后极高出血风险患者可双联治疗至12个月。


图1. 北美和欧洲专家共识推荐


房颤行左心耳封堵术患者

左心耳封堵术(LAAC)是预防房颤卒中的有效方法。2016年ESC和2019年ACC/AHA房颤管理指南均推荐:有长期口服抗凝药禁忌证的房颤患者,可以考虑左心耳封堵术(Ⅱb,B)。LAAC术后有抗凝治疗的阶段,但目前暂无统一的方案,临床医生需根据患者的出血和栓塞风险再来判定。

总  结

卒中已成为我国疾病死亡的首位病因,房颤的血栓管理至关重要。抗凝是房颤患者血栓管理中的重要治疗策略,大量循证医学证据已证实,NOAC的抗凝疗效优于传统的华法林。但临床医师在面对不同情形下的房颤患者,仍应根据血栓形成特点和风险进行血栓管理。

版权声明:
本网站所有注明“来源:梅斯医学”或“来源:MedSci原创”的文字、图片和音视频资料,版权均属于梅斯医学所有。非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章,本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,转载内容不代表本站立场。不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。
在此留言
评论区 (2)
#插入话题
  1. 2021-04-16 臭臭妈

    学习了

    0

  2. 2020-05-30 心介

    房颤,临床上碰到很多哦

    0

相关资讯

ACC 2020:阿司匹林与房颤患者30天出血量增加\缺血风险降低相关(AUGUSTUS研究)

对于房颤合并急性冠脉综合征(ACS)或者接受了经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的患者,其抗栓治疗存在挑战,三联还是双联治疗一直存在争议。

JACC:美国左心耳封堵注册数据库的近3年病例总结研究

左心耳封堵(LAAO)预防心房颤动患者卒中的2项随机临床试验已经进行了评价,但是批准后的临床数据有限。本研究的目的是描述美国国家心血管数据注册中心(NCDR)LAAO注册中心(LAAO注册数据库)在其

Stroke:心房颤动患者发生急性缺血性脑卒中心率对脑卒中复发和死亡的影响

目前尚无心房颤动患者发生急性脑卒中时静息心率对预后不良事件影响的研究。本研究旨在评价心房颤动患者发生急性缺血性脑卒中后心率水平和变对脑卒中复发和死亡的影响。

stroke: 抗凝治疗≠高枕无忧,警惕心房颤动相关缺血性卒中复发风险增加

近期,Stroke杂志发表研究,旨在比较预防性抗凝治疗的NVAF患者与无抗凝治疗的NVAF患者卒中复发的风险差异。

Stroke: HAVOC评分对心房颤动风险预测能力有待确定

近期,Stroke杂志发表研究,旨在评估HAVOC评分模型在隐源性栓塞性卒中患者外部队列的使用效果。

Stroke: 心房颤动及ICH病史人群,使用NOAC可能更安全

在非瓣膜性心房颤动(AF)和颅内出血病史(ICH)的患者中,使用华法林治疗比不治疗有更好的净临床效益。此类患者,尤其是亚裔人群,使用非维生素K拮抗剂口服抗凝剂(NOACs)的数据有限。近期,Stroke杂志发表一项研究,旨在比较NOACs和华法林用于有AF和ICH病史的亚裔人群的有效性和安全性。

拓展阅读

OCC 2020|Joseph Hill教授:心血管医学之未来展望

在OCC 2020,Joseph Hill根据当前世界新冠肺炎疫情形势及心血管医学面临种种问题,发表了题为“危机与挑战:心血管医学之未来展望”的演讲。

OCC 2020 | 何奔教授:《中国左心耳封堵预防心房颤动卒中专家共识2019》解读

2020年第十四届东方心脏病学会议上,上海交通大学附属胸科医院何奔教授对《中国左心耳封堵预防心房颤动卒中专家共识2019》进行了精彩解读。

OCC 2020 | 黄峻教授:慢性心衰药物全新作用机制展露新曙光

心力衰竭(心衰)是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变,使心室收缩和/或舒张功能发生障碍,从而引起的一组复杂临床综合征,主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留(肺淤血、体循环淤血及外周水肿)等。根据左

OCC 2020丨谁能拯救“蓝嘴唇”?肺动脉高压辩论会精彩角逐

2020年5月28日,由上海医学会和上海市医学会心血管病分会主办的第十四届东方心脏病学会议第一天。其中的肺循环疾病论坛,特设肺动脉高压(PAH)靶向药物治疗辩论赛环节,由多位专家针对两个主题进行辩论性

OCC 2020|代谢与心血管病相关指南解读

5月30日下午,第十四届东方心脏病学的会议代谢与心血管病论坛在云上东方Channel-3线上直播,论坛专门设置了“指南与共识”一节。

OCC 2020 | 从新冠肺炎的中医救治谈中成药的合理应用

新冠肺炎疫情目前仍在全球蔓延,在这场战疫行动中,中医药成为中国救治方案的亮点。在第十四届东方心脏病学会议(OCC2020)上,吴宗贵教授报告了中医药在新冠肺炎救治中发挥的杰出作用及其带来的相关启示。