JAMA：新冠急性呼吸衰竭患者俯卧位通气并未显著减少气管插管

自 1970 年代以来，俯卧位一直被用于因急性呼吸窘迫综合征而接受有创机械通气的患者。观察性研究表明，俯卧位可能导致肺容量增加、均匀胸膜压、和减少分流。此外，随机临床试验发现俯卧位与中度至重度急性呼吸窘迫综合征接受有创机械通气的患者死亡风险降低相关（相对风险，0.74 [95% CI，0.56-0.99]）。

清醒俯卧位已广泛用于 COVID-19 患者。在大流行之前，没有随机临床试验检查俯卧位对清醒和未插管以及低氧性呼吸衰竭患者的影响。 10 对 2 项随机临床试验和 12 项观察性研究的荟萃分析发现，与在 COVID-19.11 患者中，清醒俯卧位存在气管插管风险。相比之下，一项纳入 COVID-19 患者的 6 项随机临床试验的元试验发现，清醒俯卧位是安全的，并且与降低复合结局相关入组后 28 天内气管插管或死亡。 然而，最新的实践指南得出结论，没有足够的证据对该策略发布临床建议。 

面对典型新型冠状病毒肺炎（COVID-19）重症患者，自武汉疫情暴发以来，俯卧位通气一直被专家推荐有望改善存活率！确实，血氧饱和度（SpO2）过低引起的低氧血症是新冠肺炎患者死亡的主要原因之一，俯卧位通气被认为可使背侧萎陷的肺泡复张，增加氧合指数，从而改善患者的缺氧状态。在我国新版的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》中，也推荐将俯卧位通气作为病情发展较快、重症以上新冠肺炎患者的救治手段之一。

图1 来源新版《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》。

在COVID-19大流行期间,俯卧位的使用成倍增加,不仅在接受机械通气的患者中,而且在自主呼吸或接受无创通气的清醒患者中扭转低氧血症。不过，近日，BMJ发表了一项较为“颠覆”的研究，认为俯卧位通气干预并不能很好地改善患有中轻度低氧血症的新冠患者预后。此次发表在JAMA上的文章，进一步研究俯卧位通气干预对COVID-19和急性呼吸衰竭人群的保护作用。

COVI-PRONE（冠状病毒病低氧血症患者清醒俯卧位）试验旨在评估清醒俯卧位在未插管和 COVID-19 低氧性呼吸衰竭患者中的疗效和不良事件。

我们在加拿大、科威特、沙特阿拉伯和美国的 21 家医院开展了一项务实的非盲随机临床试验。 研究人员获得了当地研究伦理审查委员会的批准。 试验方案和统计分析计划在试验完成前发布。 一个独立的数据和安全监测委员会在原始样本量的 50% 招募时审查了中期分析，并为试验指导提供了建议 委员会。 研究协调员获得了所有入组患者的先验或延期同意。 筛选和登记发生在 2020 年 5 月 19 日至 2021 年 5 月 18 日之间。

该试验包括 18 岁或以上未插管、疑似或确诊 COVID-19、需要至少 40% 氧气（通过低流量或高流量氧气设备）或无创正压通气且正在接受 在重症监护病房 (ICU) 或受监测的急症监护病房接受治疗。 如果患者 (1) 接受过有创机械通气，(2) 有俯卧位禁忌症，(3) 有俯卧位并发症的风险，或 (4) 之前曾进行过自我俯卧位，则将患者排除在试验之外。

随机分配到干预组的患者接受清醒俯卧位。如果需要，俯卧位的目标持续时间为 8 小时/天至 10 小时/天，休息 2 至 3 次（每次 1-2 小时）（图 1）。每日俯卧位训练计划持续到满足以下停止标准之一：Fio2 需求相对于基线值提高 40%，持续 24 小时；气管插管；或从 ICU 或急性护理病房出院。治疗团队监督患者在俯卧位过程中可以自行移动，并根据需要协助患者进行定位。

主要结果是随机分组后 30 天内的气管插管。 次要结局包括 60 天死亡率、30 天无创机械通气或无创通气天数、60 天无 ICU 或住院天数以及不良事件。 在本研究中，不良事件包括不良事件和严重不良事件。

在研究期间，共有 4229 名患者接受了筛查，其中 595 人符合资格标准，400 人被随机分配（205 人进入清醒俯卧位组，195 人进入对照组；图 1）。最终随访于 2021 年 7 月完成。随机分组时的患者特征在各组之间相似。俯卧位组的平均年龄为 56.8 岁（SD，12.5 岁），对照组为 58.3 岁（SD，13.2 岁），平均体重指数（以千克为单位的体重除以以米为单位的身高的平方计算）为分别为 29.7（SD，4.7）和 29.5（SD，4.9）（补充 3 中的表 1 和 eTable 3）。

大多数入组患者在随机分组时已确认 COVID-19（97.0%）。随机分组时，清醒俯卧位组的 Fio2 中位百分比为 70%（IQR，55%-90%），对照组为 70%（IQR，52%-90%），中位 Spo2:Fio2 为 132（ IQR, 103-174) 和 136 (IQR, 110-181)。大约 60% 的入组患者 Spo2:Fio2 为 150 或更低。基线时最普遍的合并症是慢性高血压（48%）和糖尿病（40%）。大多数患者在入组时接受了皮质类固醇 (95%) 和预防剂量的抗凝剂 (78%)。

在清醒俯卧位组中，第 1 天俯卧位的中位持续时间为 5.0 小时（IQR，2.0-8.0 小时）。随机分组后的前 4 天，俯卧位的中位持续时间为 4.8 小时/天（IQR，清醒俯卧位组为 1.8-8.0 h/d）与对照组为 0 h/d（IQR，0-0 h/d）（图 2 和补充 3 中的 eTable 4），平均组间差异为4.48 小时/天（95% CI，3.90-5.06 小时/天；P < .001）。

在清醒俯卧位组中，俯卧位天数中位数为3（IQR，1-5天）。在俯卧位组的 205 名患者中，21 名（10.2%）在随机分组后未接受任何俯卧位，主要是由于患者的偏好。补充资料 3 中的 eTable 5 中显示了其他详细信息。在对照组中，38 名患者（19.5%）在随机分组后接受了俯卧位，主要是应护理团队的要求或患者偏好（补充资料 3 中的 eTable 5）。对照组 38 例接受俯卧位的患者的中位俯卧位持续时间为 0.9 h/d（IQR，0.3-3.5 h/d）。每日俯卧位的持续时间和患者依从性显示在补充 3 的图 2-4 中。

在研究干预期间，药物如皮质类固醇、免疫调节剂、抗凝剂、血管活性药物和抗病毒药物的使用在各组之间相似（补充材料 3 中的 eTables 3-4 和 eTable 6）。随机分组后，俯卧位组 143 名患者（69.8%）和对照组 122 名患者（62.6%）接受低流量氧气治疗，176 名患者（85.5%）和 165 名患者（84.6%）分别接受高流量氧气治疗。流动氧气。相比之下，俯卧位组的 53 名患者（25.9%）和对照组的 60 名患者（30.8%）在随机分组后接受了无创正压通气（补充 3 中的 eTable 4）。每组使用的每种氧合模式持续时间的详细信息显示在补充 3 中的 eTable 7 中。与俯卧位之前收集的值相比，清醒俯卧位与 Spo2:Fio2 和 Fio2 的适度改善相关（补充 3 中的图 5）。

到第 30 天，俯卧位组 205 名患者中有 70 名（34.1%）接受了插管，而对照组 195 名患者中有 79 名（40.5%）接受了插管（HR，0.81 [95% CI，0.59 至 1.12]，P = .20 ；绝对差异，-6.37% [95% CI，-15.83% 至 3.10%]；表 2 和图 3A)。 预先计划的符合方案分析与主要分析一致，即俯卧位组 184 名患者中的 62 名 (33.7%) 与对照组 157 名患者中的 57 名 (36.3%) 插管 (HR, 0.89 [95% CI , 0.62 至 1.28]，P = .54；表 2)。 竞争风险分析得出的 HR 为 0.81（95% CI，0.59 至 1.10；P = .19）。

60 天时，俯卧位组 205 例患者中有 46 例（22.4%）死亡，对照组 195 例患者中有 46 例（23.6%）死亡（HR，0.93 [95% CI，0.62 至 1.40]，P = .72 ；绝对差异，-1.15% [95% CI，-9.40% 至 7.10%]；图 3B)。在 30 天时，俯卧位组患者的平均无创机械通气时间为 21.6 天（SD，12.4 天），而对照组平均为 19.6 天（SD，13.1 天）（平均差异为 2.03 天） [95% CI，-0.47 至 4.54 天]，P = .11）。对于 30 天无通气天数（有创机械或无创），组间差异无统计学意义（平均差异，2.04 天 [95% CI，-0.50 至 4.59 天]，P = .12），无 ICU 60 天时的天数（平均差异，4.07 天 [95% CI，-0.67 至 8.81 天]，P = .09）和 60 天时的无住院天数（平均差异，3.52 天 [95% CI，-1.05 至8.08 天]，P = .13；表 2)。次要连续结果的调整线性回归分析产生了一致的结果，但没有统计学意义（补充 3 中的 eTable 8）。

两组均未报告严重不良事件； 然而，俯卧位组的 21 名患者报告了 26 起不良事件，而对照组没有报告任何事件。 大多数报告的不良事件是俯卧位引起的肌肉骨骼疼痛或不适（205 名患者中的 13 名 [6.34%]）和饱和度下降（205 名患者中的 2 名 [0.98%]）。

在这项国际性、实践性、非盲随机临床试验中，纳入了 400 名未插管且确诊或疑似 COVID-19 的患者，清醒俯卧位与常规护理相比，在随机化后 30 天内气管插管并没有变化。

在 COVID-19 引起的急性低氧性呼吸衰竭患者中，与没有俯卧位的常规护理相比，俯卧位在 30 天时并未显著减少气管插管。 然而，主要研究结果的影响大小并不精确，并且不排除临床上重要的益处。

梅斯认为，这项研究结果与此前的BMJ文章结论是相似的，即并未发现清醒俯卧位通气带来的获益。

上海市公共卫生临床中心呼吸与危重症医学科李锋主任点评：

俯卧位通气（Prone Positioning，PP）明显改善包括新型冠状病毒肺炎（COVID-19）在内的各种感染性因素导致的中重度急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的预后已经被多个研究所证实。俯卧位通气、肺保护性通气（小潮气量、适度PEEP、限制平台压/驱动压）和肌松剂是挽救重度ARDS患者的重要手段；并且显著降低了COVID-19危重症患者的死亡率。多项研究发现，俯卧位通气可以减少中重度COVID-19患者插管的几率并且与良好的预后相关。APPNOX研究纳入827例清醒俯卧位患者（SPO2/FiO2189.5±81.6），得到了同样结论并且发现SPO2/FiO2＜199是导致插管的影响因素之一。因此，清醒俯卧位在越来越多的治疗中心得到实施。

Michael Fralick等人在BMJ新近发表的研究（COVID-PRONE研究）发现，俯卧位通气不改善中度低氧血症（Moderate Hypoxaemia）的COVID-19患者的预后[10]。在该研究中，纳入患者为清醒、能够独立完成俯卧位动作、吸氧浓度≤50%、俯卧位中位时间6小时（前72小时）。结果发现与对照组相比，俯卧位未能改善患者住院死亡、机械通气及呼吸功能恶化，并且两组在氧饱和度与吸入氧比例方面无明显差异。

获益评估：COVID-19的主要病理生理改变为肺血管内皮受损和微血栓形成、肺间质炎症浸润与肺泡上皮受损，通气-血流比失调而导致严重低氧血症。新冠肺炎的患者之间肺部受累存在明显异质性，并且患者自身肺部也非均匀性改变、存在通气不均一性。俯卧位通气通过改善通气血流比、促进下肺复张和改善引流三种机制改善肺部氧合。这意味着，并非所有患者都可以从俯卧位通气中获益，应当根据患者肺部病变及全身情况评估患者在俯卧位通气中获益的可能性。评估肺部病变可采用的方法包括双肺CT、床旁肺部超声与EIT。COVID-PRONE研究中未对患者从俯卧位通气中获益的可能性进行相关评估。

俯卧位通气时间：通气-血流比可以随着体位变动而快速变化，因此在部分俯卧位通气患者中可以看到氧合在数分钟内出现戏剧性改变，这往往提示患者存在背侧肺叶死腔通气或者血液分流。肺复张和体位引流为缓慢过程，需要延长俯卧位的时间才能获益，所以在重度ARDS患者研究中多采用长时间（12-16小时）持续俯卧位。评估患者俯卧位有效的指标包括俯卧位实施的早期（1-2小时内）氧合改善的情况。对于有氧合改善表现的患者延长俯卧位通气时间有可能达到改善预后的目的，这已被此前发表的重度COVID-19患者俯卧位研究所证实。COVID-PRONE研究中，实验组在前72小时中，累计俯卧位通气的中位时间为6小时（S/F改善14），是否对最终结果产生影响值得考虑，置信区间过大以及难以坚持较长时间也是作者团队已经意识到的问题。

因此，COVID-PRONE研究结论应理解为，对于轻度（指脉氧饱和度94%）低氧血症的新冠患者，进行清醒俯卧位治疗获益的可能性不大。这与我们临床观察到的情况相符。在Omicron株流行的当下，面对大量无症状和轻症的患者，减少俯卧位通气的实施不仅可以降低医疗资源的消耗，并且可以明显减少俯卧位通气给患者带来的紧张与不适，这对患者的康复无疑是大有裨益的。

相关报道：

BMJ：俯卧位通气对Covid-19非重症低氧血症患者的影响

Crit Care：SARS-CoV-2相关性中重度低氧性呼吸衰竭患者早期长时间俯卧位是否能改善无创呼吸机治疗的临床结果

原始出处：

Alhazzani W, Parhar KKS, Weatherald J, Al Duhailib Z, Alshahrani M, Al-Fares A, Buabbas S, Cherian SV, Munshi L, Fan E, Al-Hameed F, Chalabi J, Rahmatullah AA, Duan E, Tsang JLY, Lewis K, Lauzier F, Centofanti J, Rochwerg B, Culgin S, Nelson K, Abdukahil SA, Fiest KM, Stelfox HT, Tlayjeh H, Meade MO, Perri D, Solverson K, Niven DJ, Lim R, Møller MH, Belley-Cote E, Thabane L, Tamim H, Cook DJ, Arabi YM; COVI-PRONE Trial Investigators and the Saudi Critical Care Trials Group.Effect of Awake Prone Positioning on Endotracheal Intubation in Patients With COVID-19 and Acute Respiratory Failure: A Randomized Clinical Trial.JAMA . 2022 Jun 7;327(21):2104-2113. doi: 10.1001/jama.2022.7993