关键词:新辅助免疫治疗,全肺叶切除,鳞癌
01
病例介绍
分期:左肺鳞癌,cT2aN1M0,IIB期
图2 外院纤支镜检查 左上肺开口可见粘膜凹凸不平浸润至左上肺舌段开口,左侧小隆突增宽浸润改变。左下肺开口浸润性改变累及左下叶脊部,可见小结节样改变,管腔狭窄。
表1 8基因NGS结果
2022.9.30-2022.12.2完成新辅助白蛋白紫杉醇+卡铂+纳武利尤单抗治疗3周期,疗效部分缓解为PR(-62%)。
2023-2-1 PET-CT:原左肺下叶病灶较前缩小(1.3×0.8 cm,SUVmax=0.5),糖代谢较前明显减低;区域淋巴结较前减小,糖代谢较前减低(图4),治疗后纤支镜检查(图5)和3维重建(图6)。
图4 新辅助治疗前(上)和治疗后(下)肺部和淋巴结病灶对比
图5 纤支镜:1.左主支气管远端充血;2.第二隆突增宽;3.左下叶开口新生物;4.左B7+8+9开口闭塞;5.左上叶开口黏膜充血。
图6 术前三维重建
术后病理
1、(左肺)肺肿瘤新辅助治疗后,可见肿瘤残留,为鳞状细胞癌,非角化型。
- 肿瘤床最大径约1.6cm(镜下测量);
- 肿瘤细胞占40%,肿瘤间质占60%(面积构成比:肿瘤细胞+肿瘤间质+坏死=100%);
- 纤维间质占40%,炎细胞占20%(面积构成比:纤维间质+炎细胞=肿瘤间质);
- 瘤床内炎症细胞以组织细胞及淋巴细胞为主;
- 未见明确脉管内癌栓及神经束侵犯;
- 肿瘤未侵犯脏层胸膜(PL0);
- 未见STAS;
- 新辅助治疗疗效评价:未达到MPR。
术中偶发N2,回溯对比隆突下未见明确肿大淋巴结(图8)。
术后诊断:左肺鳞癌ypT1bN2M0,IIIA期
图7 胸腔镜下左全肺切除术+纵隔淋巴结清扫术后大体组织解剖
图8 治疗前后PET-CT未见隆突下淋巴结肿大
02
资料补充
图10 新辅助治疗后手术标本 肿瘤床
图11 新辅助治疗后手术标本
肿瘤细胞PD-L1表达 TPS=0%
颜黎栩医生:根据国际肺癌研究协会共识,评价肿瘤床内肿瘤细胞占瘤床的百分比
吴一龙医生:假设肿瘤从治疗前的4cm变成2cm,按照4cm还是2cm计算?
颜黎栩医生:按照2cm计算,因而pCR的评估比较局限,未考虑肿瘤缩小程度。
03
病例讨论
B.手术
D. EBUS/纵隔镜
讨论前投票结果:
唐可京医生
林俊涛医生
潘燚医生
刘慧医生
夏旸医生
张海波医生
吴一龙医生
苏文媚医生
吴一龙医生
马锴医生
潘燚医生
马锴医生
涂海燕医生
谢淑飞医生
吴一龙医生
张晶晶医生
张国平医生
江冠铭医生
吴一龙医生
曾福仁医生
吴一龙医生
如果这个病人不做手术而是做放疗,隆突下区域能不能完全包括?
曾福仁医生
廖日强医生
曾福仁医生
讨论前投票结果:
涂海燕医生
廖日强医生
马锴医生
吴一龙医生
马锴医生
廖日强医生
马锴医生
涂海燕医生
廖日强医生
正在探索这个问题,按照Checkmate816模式是不用的,但是有一部分患者肯定会复发转移的,特别是没有达到MPR的病人,所以我觉得以后研究的重点更多在这一方面。
潘燚医生
刘慧医生
张海波医生
刘慧医生
张海波医生
廖日强医生
张海波医生
唐可京医生
我选择C。虽然Checkmate816 术前的免疫治疗联合化疗的模式已经比较明确,但是也可以看到很多其它围手术期免疫治疗的III期临床研究正在进行,包括Checkmate77T、NADIM的模式。这个病人没有达到MPR的疗效,虽然我们不能明确新辅助治疗方案中是免疫治疗还是化疗的效果没有发挥,也不知道是否患者还能从同样的鳞癌化疗方案继续获益;但如外科医生所说,术后可以加强性地再进行两个周期辅助化疗。我比较喜欢这种围手术期的NADIM模式或者Checkmate77T模式。当然以后可能可以更精准地基于MRD检测结果指导治疗。
吴一龙医生
04
MDT小结
吴一龙 述评
[1]Albain KS, Swann
RS, Rusch VW, et al. Radiotherapy plus chemotherapy with or without surgical
resection for stage III non-small-cell lung cancer: a phase III randomised controlled
trial. Lancet. 2009;374:379–386.
本期讨论专家#
主持人:
大会诊专家:
吴一龙 广东省人民医院 广东省肺癌研究所
内科专家:
冯卫能 佛山市第一人民医院
江冠铭 南方医科大学附属东莞医院
吕冬青 浙江省恩泽医疗中心集团恩泽医院
苏文媚 广东医科大学附属医院
唐可京 中山大学附属第一医院
涂海燕 广东省人民医院 广东省肺癌研究所
夏 旸 浙江大学医学院附属第二医院
张国平 粤北人民医院
张海波 广东省中医院
曾福仁 湖南省人民医院
(*学科专家按姓氏拼音首字母排列)
来源:CTONG
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