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年终盘点:2019年NEJM杂志重磅研究

2019-12-31 作者:陈成   来源:MedSci原创 我要评论0
Tags: NEJM  年度研究盘点  

转眼间,2019年已到了年底,这一年里NEJM 杂志又发表了很多非常有意义的重磅级研究成果。

2019年是中国学者的NEJM 丰收年,如中国学者报道首例CRISPR编辑干细胞治疗HIV和白血病患者,NEJM “背靠背”发表罗沙司他Ⅲ期中国临床研究,以及中国团队提出的治疗鼻咽癌的新方法,登上ASCO最佳研究……

小M这里汇总了今年以来NEJM 自评的12篇最佳研究及我们认为的重磅研究,一起分享给大家!


1. 首个临床试验证实,电子烟戒烟成功率优于尼古丁替代疗法,但是电子烟的使用仍需谨慎



电子烟是为了替代烟草而衍生出来的,近日,NEJM 在线发表了一项由伦敦玛丽女王大学团队开展的试验结果,指出电子烟可帮助烟民戒烟。

研究团队从戒烟门诊中招募了886名曾有戒烟失败史的受试者,分别接受电子烟戒烟和尼古丁替代疗法。结果发现,1年戒烟率,电子烟组为18.0%,尼古丁替代疗法组为9.9%。戒烟期间,电子烟组参与者的52周依从性显著高于替代疗法组(80% vs 9%)。

整体结果都显示电子烟的戒烟效果显著优于尼古丁代替疗法。但是,在成功戒烟后,电子烟组仍然有80%的受试者会在戒掉传统香烟后继续用电子烟,而替代疗法组只有9%会继续用尼古丁替代疗法。

梅斯点评:在该文同时配发的社论中,美国专家坚持认为,电子烟戒烟是“最后的救命稻草”,只有在尝试过FDA批准的其它戒烟方法都不成功后才能用,而且也要有明确的脱离电子烟的时间表才行。虽然临床研究结果鼓舞人心,但是下半年关于电子烟的报道,无疑证实电子烟不可用于戒烟。


2. 世界首例!中国学者报道首例CRISPR编辑干细胞治疗HIV和白血病患者

2007年,一位同时患有白血病和艾滋病的美国人蒂莫西•雷•布朗,在德国接受了携带CCR5基因突变捐献者的造血干细胞移植手术后,其血液中的HIV病毒竟然得到了有效清除,实现了艾滋病的功能性治愈,因此被称为“柏林病人”,也是人类治愈的第一例艾滋病病人。

12年后,同样一位患有急性白血病和艾滋病的“伦敦病人”在接受CCR5基因突变的干细胞移植后,被完全治愈了。同样的患者再次出现在中国北京,来自北京大学的邓宏魁、解放军总医院第五医学中心的陈虎和首都医科大学附属北京佑安医院的吴昊开展了新的临床实验。

该试验利用CRISPR基因编辑技术,在人成体造血干细胞上进行CCR5基因编辑,实现了经基因编辑后的成体造血干细胞在人体内长期稳定的造血系统重建,然后对该患者进行治疗。治疗后病人的急性淋巴白血病达到形态上的完全缓解,病人的T细胞呈现一定程度上对HIV病毒的抵抗能力,但效率很低,未发现脱靶效应和副作用。

这项基因编辑是在成体造血干细胞上进行的,因此并不会对其他组织器官及生殖系统产生影响。该试验初步证明了基因编辑的成体造血干细胞移植的可行性和在人体内的安全性,将会促进和推动基因编辑技术在临床应用领域的发展。

梅斯点评:邓宏魁教授证明CRISPR基因编辑可以在HIV感染的成年人中安全使用,并因此入选《自然》杂志“2019年度影响世界的十大科学人物”。


3. NEJM“背靠背”发表罗沙司他Ⅲ期中国临床研究

慢性肾病患者在我国成人人口中的发病率高达10.8%,大约1.2亿患者,有些早期肾病患者并无临床症状,可能只表现为高血压或贫血。从全球范围来看,肾性贫血的发病率高,但是知晓率、治疗率及达标率均较低,慢性肾脏病患者的贫血也未得到充分治疗,是一个很重的疾病负担。

罗沙司他是全球研发、中国率先获批上市的一线新药,治疗贫血的作用机制独特,疗效不劣于现有标准疗法且具有口服的便捷性,可能会改变肾性贫血患者的临床治疗实践。由上海交通大学医学院附属瑞金医院和附属华山医院合作领导的罗沙司他Ⅲ期临床研究显示,在中国接受透析治疗的贫血患者中,口服罗沙司他相比注射阿法依泊汀在临床获益和副作用上无明显差异;在未接受透析治疗的慢性肾性贫血患者中,罗沙司他也可让患者获得显著的临床疗效,有效纠正和维持肾性贫血患者血红蛋白水平,且安全性和耐受性良好。

值得注意的是,与疗效同样重要的是,罗沙司他是口服制剂,因此患者使用方便,依从性也会相应提高。

梅斯点评:作为肾性贫血这个领域几十年来唯一的新药开发成果,罗沙司他将在中国真实世界临床中率先接受检验,中国的临床医生也可以将临床用药经验进行总结,推动全球肾性贫血治疗的进步。

详细进入:NEJM:罗沙司他治疗未透析肾病患者贫血

4. 史上最大规模PRISM试验:怀孕初期出血,黄体酮可增加这类女性的活产率!



妊娠早期出血与流产密切相关,黄体酮对维持妊娠至关重要。一些小型试验表明孕激素治疗可以改善妊娠早期出血女性的妊娠结局。

近日,史上最大规模PRISM试验的结果显示,与安慰剂相比,妊娠早期阴道出血妇女采用黄体酮治疗可增加胎儿的活产率。研究在英国48家医院招募4153名志愿者,随机分配到两组中,其中一组2079名孕妇接受含有400毫克黄体酮阴道栓剂,另一组2074名妇女匹配安慰剂的阴道栓剂,从妊娠16周后出现出血状况之后每日使用两次。

研究结果发现,与服用安慰剂的患者相比,服用黄体酮的孕妇所产婴儿的数量增加了4%。尽管这个研究结果显示,没有足够强的证据表明黄体酮有助于改善所有早期阴道出血的女性流产风险。

但重要的是,结果确实表明黄体酮有益于那些早期阴道出血并且曾经有过流产经历的人。同时,研究发现黄体酮的服用对“反复流产”(即三次或者更多次流产)的女性有更大益处。

梅斯点评:在PRISM试验之前,最大的研究参与者不到200人,而PRISM的受试者超过4000人,试验的质量也非常高,其结果对于临床实践具有重大意义。因此,黄体酮的服用能够帮助更多孕早期阴道出血并有过流产经历的孕妇尽量避免流产风险,挽救数千名可能失去生命的婴儿。


5. 首篇人工智能临床研究:精准判断脑损伤患者意识水平



在临床上反应迟钝的患者,脑电图学(EEG)可以检测到大脑对口头运动指令的反应。在脑损伤后的头几天,运动行为和大脑活动之间的分离和其对预后的意义还没有得到很好的理解。

哥伦比亚大学与纽约大学的研究人员利用机器学习分析了颅脑损伤早期临床无反应患者的EEG,发现部分患者对医生的言语指令有大脑激活现象,并与患者更好的预后有关。该研究纳入了104例无反应的患者,其中16例(15%)患者在伤后4天脑电图(EEG)检测到脑活动。16例患者中有8例(50%),88例无脑活动患者(26%)中有23例(26%)的病情得到改善,上述患者在出院前对指令有响应。在12个月时,16例脑激活患者中有7例(44%)和84例(14%)无脑激活者中有12例(14%)GOS-E水平在4或更高水平,表明患者在8小时内具有独立功能的能力。

梅斯点评:该研究为这类颅脑损伤患者的精准预后评估带来新的思路,也是NEJM 首次发表应用人工智能技术的临床研究,表明机器学习在发现人类隐藏的认知水平的重要作用,也提示医工结合探明意识障碍的神经机制是未来研究的一个重要方向。

6. 中山大学马骏团队等提出治疗鼻咽癌新方法,能把3年死亡风险降低57%



2019年6月,美国临床肿瘤学会(ASCO)年会上,来自中山大学肿瘤防治中心的马骏教授,在大会上口头报告了由中国医生和科学家主导、研究对象为中国肿瘤患者的临床研究成果。

在这项研究成果中,马骏和孙颖教授等开创新地在同期标准放化疗前,增加利用吉西他滨+顺铂(简称GP)方案诱导化疗治疗局部晚期鼻咽癌。结果发现,与标准治疗组相比,增加GP诱导化疗能把患者的3年无瘤生存率从76.5%提高到85.3%,复发或死亡风险降低49%;3年总生存率从90.3%提高到94.6%,死亡风险降低57%。该研究为首个大型前瞻性Ⅲ期临床试验证实吉西他滨+顺铂(简称GP)方案诱导化疗治疗局部晚期鼻咽癌的有效性。

梅斯点评:这是首次有大型前瞻性Ⅲ期临床试验证实,吉西他滨+顺铂(简称GP)方案诱导化疗治疗局部晚期鼻咽癌有效。此外,这项重要的研究成果还获得ASCO的最佳研究(Best of ASCO)殊荣。

中国研究登ASCO最佳!中山大学马骏团队等提出治疗鼻咽癌新方法,能把3年死亡风险降低57%


7. 上海交通大学医学院附属仁济医院叶霜团队揭示MDA5抗体阳性皮肌炎-间质性肺病治疗的新希望

2019年 是上海交通大学医学院爆发的一年,一周之内连续3篇文章发表于NEJM,除了上述背靠背发表罗沙司他Ⅲ期临床研究外,上海交通大学医学院附属仁济医院南院风湿科的叶霜团队在NEJM 发文揭示Janus激酶(JAK)抑制剂托法替布可显著改善MDA5阳性的早期阶段的无肌病型皮肌炎-间质性肺病(ADM-ILD)患者的生存。

MDA5阳性皮肌炎 是一种少见、但极其严重的风湿免疫疾病,除具备MDA5抗体这一血清学标志外,通常表现为特征性的皮疹、相对轻微的肌病和快速进展的间质性肺病,从而引起进行性的呼吸衰竭;6个月死亡率可高达50%。

该研究中,研究人员通过一系列生物标志物和机制研究,逐步锁定JAK抑制剂托法替布,可望成为改善ADM-ILD患者预后的靶向药物,开展了单中心、开放标签临床试验,结果显示了托法替布对早期阶段患者(ILD病程<3个月,肺功能受损但FVC≥50%预测值)的临床疗效显著:托法替布组的6个月累积生存率明显高于基线条件匹配的历史对照组(100%vs78%,P=0.0363)。

虽然该研究结果并不意味着已经解决了这个临床难题,但是对解决该临床难题,跨出了关键的一步。

梅斯点评:研究结果并不意味着已经解决了这个临床难题,研究者说疾病核心还是需要及时诊断、早期精准干预。值得警示的是,对那些已经进入到严重呼吸功能失代偿才辗转就治的患者,目前的死亡风险仍然居高未下。但无论如何,我们的研究进展是对解决该临床难题、跨越重要门槛的关键一步

详细报道:NEJM:抗MDA5皮肌炎的皮肤溃疡-病例报道


8. 半同卵双胞胎首次在怀孕期间被发现,全世界仅2例



2007年美国医学界首次报道了一例罕见的“第三类”双胞胎:他们出生后,其中一个被确诊为生殖器不明确,另一个看似正常。进一步混合染色体调查结果发现,这对双胞胎共享来自母亲的相同染色体,除此之外,分别独享大约一半的父系染色体!

2014年Nicholas Fisk教授和Michael Gabbett博士发现了第二例半同卵双胞胎。与第一例不同的是,如今已经4岁的Brisbane家的男孩和女孩是世界上首例通过子宫基因诊断检测出来的半同卵双胞胎。他们的DNA在母亲那边是完全相同的(单合子),100%一致,但只共享父亲的一半DNA。倍精双胞胎异核受精结果的分子证据已于今年2月在线发表于NEJM,以备后续研究人员和医生加以参考。

梅斯点评:提起双胞胎,我们想到的是同卵双胞胎和异卵双胞胎,很少有人会知道还有第三种双胞胎的形成方式——半同卵双胞胎。半同卵双胞胎的发生存在两种可能性:第一种可能性是,卵细胞在受精之前分裂为两个卵细胞,但并未完全分开,随后分别和不同的精子完成受精过程。卵细胞发生分裂的情况——卵细胞孤雌生殖激活——确实存在,但要么不受精发展为胚胎样畸胎瘤,要么失去重塑精子染色质的能力而停止妊娠。

以上是梅斯编辑精选。

此外,NEJM 评选的12篇年度最佳研究论文,梅斯也有点评,一起来看看吧!

1、NEJM:近期发病的房颤患者早期或延迟心脏复律疗效比较



近期发生心房颤 动的患者通常在术中通过药物复律或电复律的方式立即恢复窦性心律。事实上,不大部分病人即使不进行术中复律,术后房颤往往也会自行终止。但是延迟复律会不会造成长期此的不利结果,尚未可知。

因此,研究者设计了多中心、随机、开放标签、非劣效性试验将房颤发生后36小时内就诊的患者随机分组,一组接受早期复律,另一组接受心率控制药物并且在未转复窦性心律的情况下于48小时内接受延迟复律。结果表明对于第4周时的窦性心律这一主要结局而言,观察等待疗法不劣于早期复律。

梅斯点评:临床研究的核心目的是解决临床问题,为临床问题提供研究证据。不一定是高大上的,创新药物的,而应该是回应临床关切。这项研究切入点十分巧妙。

详细进入:NEJM:电子烟戒烟效果优于尼古丁替代疗法


2、NEJM:HCV感染供体的心肺移植



器官移植往往有很多限制,尤其是明确感染的患者,如HIV,HBV,HCV感染等。这些患者器官往往不能用于移植,以防止病毒传染给受体。然而,HCV目前已有极高的治愈率,此时HCV感染的器官能否用于移植呢?

这样研究正是回答这个问题。研究者将HCV感染者的心肺移植到HCV非感染者体内,并从术后开始为期4周的抗病毒治疗,结果表明在完成6个月随访的35名心肺移植受者中,尽管96%的患者在术后数小时内有感染的早期指征,但6个月时均存活且无HCV感染。

梅斯点评:这项研究的最大意义在于可能会扩大器官移植的资源,这是极为宝贵的。也许将来HIV等得到很好的治愈的话,这些患者器官也可能会被用于移植。


3、NEJM:脑卒中发作后9小时灌注成像引导下的溶栓治疗



急性缺血性卒中的静脉溶栓开始时间一般限制在症状发生后的4.5小时以内。事实上,在中国因为特殊情况,很多病人在4.5小时内无法送至卒中中心。因此,在中国的临床实践中,事实上存在较多的6小时,甚至6小时以上的患者。按以往认为,这类患者即使溶栓,也错过了溶栓的黄金时间,患者很难有获益了。

但是,确实有一些小型临床试验显示,对于影像学检查显示脑组织缺血但尚未梗死的患者,治疗时间窗可能可以延长。此项3期随机对照试验将自动灌注成像检测到脑部区域灌注不足但可挽救的缺血性卒中患者随机分组,在卒中发生后4.5~9.0小时或者在卒中后醒来时,分别接受阿替普酶或安慰剂静脉给药。结果表明阿替普酶组中无神经功能缺损或仅有轻微神经功能缺损的患者比例高于安慰剂组。

梅斯点评:临床“禁区”确实有科学基础,然而随着精准医学的普及,对于超越禁区的患者仍然可以通过很多手段(影像,biomarkers)进行精准人群细分,从而让部分处于禁区中的患者得到获益和救治,这也是临床核心价值之一。在临床上,类似问题很多,包括心肌梗死等,也都有时间禁忌,同样也是值得挑战与突破的。


4、NEJM:神经肌肉阻滞在ARDS机械通气中的应用价值

早年研究表明,对急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者采取早期神经肌肉阻滞疗法对患者有获益。因为神经肌肉阻滞减轻患者-呼吸机的不同步,降低呼吸功和肺泡内积液。

尽管这是一项阳性结果的研究,但是早期神经肌肉阻滞并未得到广泛应用,当前指南也仅给出了弱推荐。这主要是因为缺乏比较神经肌肉阻滞联合深度镇静和当前实践(以轻度镇静为目标)的研究,也缺乏神经肌肉阻滞对神经肌肉功能和长期预后作用的数据。

另外,神经肌肉阻滞需要深度镇静,本身就会引起不良预后。本文中这项新的多中心、非盲法随机试验试图在中度至重度ARDS患者中比较神经肌肉阻滞疗法与常规治疗的疗效和安全性,然而结果未能证明神经肌肉阻滞疗法在总生存期或其他临床 结局方面有益。

梅斯点评:临床上一些“经验”,或小型研究结果,都可能需要重复进行认知,需要更大规模证据予以证实。甚至即使是一些过去已被证实的作用,到今天也需要重新认知,尤其是针对复杂或严重的疾病。因为,这些疾病的治疗如果发生很大变化时,过往一些认为有效的,可能未必有价值了。同样,过往一些认为作用较弱的,也许在新的时间中,重新发挥光芒。我们每位研究者都要审慎思考临床证据的时代性,要与时俱进,不要盲目相信证据,要有思辨的精神。很多创新的研究正来源于此。


5、NEJM:venetoclax联合ibrutinib一线治疗慢性淋巴细胞白血病

研究人员进行了一项关于ibrutinib和venetoclax联合治疗的II期研究,先前未治疗的高风险和老年CLL患者参与,患者至少具有以下特征之一:染色体17p缺失,突变TP53,染色体11q缺失,未突变的IGHV或65岁疑似年龄。

患者接受ibrutinib单一疗法(每天420毫克,每天一次)3个周期,然后加入venetoclax(每周一次剂量递增至400毫克,每日一次)。联合治疗进行24个周期。根据2008年慢性淋巴细胞白血病国际研讨会标准进行反应评估,通过骨髓中的多色流式细胞术评估最小残留疾病。

联合治疗后,随着时间的推移,完全缓解和有无法发现的微小疾病残留缓解患者的比例都在增加。经12个周期的联合治疗,88%的患者有完全缓解或完全缓解,61%的患者有无法检测到的微小疾病残留的缓解。3例患者发生肿瘤溶解综合征。

梅斯点评:有很多研究者会问,为什么有些创新药的研究成果能发表在NEJM 上,有些则不行,为什么?当然,研究设计本身的严谨性很重要。另外,就是研究的创新性,尤其是首创新药。除此之外,就是研究效应,如果一个重要的疾病在治疗上获得巨大的突破(超越过往的认知),这是极容易受到全球的关注的。当然,也可以是证实一项治疗方案无效(通常临床认为是有效的,可临床上常用的)


6、靶向亨廷顿病患者的亨廷顿蛋白表达

产生突变型亨廷顿蛋白的突变HTT引起了亨廷顿病。研究者在34例亨廷顿病患者中对靶向HTT mRNA的反义寡核苷酸鞘内给药开展了一项1-2a期试验,结果表明脑脊液中的突变型亨廷顿蛋白出现剂量依赖性减少,并且接受药物的患者未发生严重不良事件

梅斯点评:遗憾的是这篇文章,梅斯医学在报道中漏了,可能与中国人这方面的疾病比较少有关吧。HTT在西方是重要的疾病。回应社会和病人关切,这也是研究的使命所在。



7、NEJM:Voxelotor治疗镰状细胞性贫血

共有274名受试者,大多数参与者患有镰状细胞性贫血(纯合子血红蛋白S或血红蛋白Sβ0-地中海贫血),大约三分之二的人在基线时接受了羟基脲治疗。在意向性治疗分析中,1500 mg voxelotor治疗组(51%)受试者的血红蛋白反应率明显高于安慰剂组(7%)。

24周内,所有接受voxelotor治疗人群的贫血风险降低。在第24周,与安慰剂组相比,1500 mg voxelotor治疗组的间接胆红素水平和网织红细胞百分比明显降低。

组间不良事件率相近,1500 mgvoxelotor治疗组26%的受试者发生至少3级不良事件,900 mg voxelotor组为23%,安慰剂组26%。大多数不良事件与试验药物或安慰剂无关。


8、NEJM:652个城市空气污染与每日死亡率 的关系

PM10浓度的2天平均值每立方米增加10μg,每日全因死亡率增加0.44%,每日心血管 死亡率增加0.36%,每日呼吸系统疾病死亡率增加0.47%。PM2.5浓度相同变化导致的每日死亡率相应增加分别为0.68%、0.55%和0.74%。

在对气体污染物进行调整后,上述关联仍然显著。在年平均PM浓度较低和年平均温度较高的地区,相关性更强。合并浓度-反应曲线显示,随着PM浓度的增加,每日死亡率持续增加,在较低的PM浓度下,斜率更大。研究认为PM10 和PM2.5与每日全因、心血管 和呼吸死亡之间存在着独立的联系。这项研究,有复旦大学学者共同参与。

梅斯点评:公共卫生话题和流行病学永远都是焦点,这项研究最大价值在于什么样的空气污染可以被容忍,空气污染要不要追求更好?!


9、NEJM:多支血管PCI的完全血运重建治疗心肌梗死效果分析(COMPLETE研究)

研究人员将已经成功完成罪犯病变PCI的STEMI和多支冠状动脉疾病患者随机分配对血管造影中非罪犯病变进行PCI的完全血运重建的策略或未进行进一步血运重建。根据非罪犯病变PCI的预期时机(在住院期间或之后)进行随机分组。

该研究的第一项主要结局是心血管死亡或心肌梗塞的综合症状;第二项主要结局是心血管死亡、心肌梗塞或缺血性血运重建的综合结局。

中位随访时间为3年,完全血运重建组2016例受试者中有158例患者(7.8%)发生了第一项主要结局,而仅罪犯病变PCI组中2025例患者有213例(10.5%)发生了第一项主要结局(风险比为0.74;95%置信区间[CI]为0.60至0.91;P=0.004)。完全血运重建组中有179例患者(8.9%)发生了第二项主要结局,而仅罪犯病变PCI组中有339例患者(16.7%)(风险比为0.51;95%CI为0.43至0.61);P<0.001)。对于这两种主要的结局,无论非病灶性PCI的预期时机如何,始终可观察到完全血运重建的益处(对于第一项和第二项主要结局的相互作用P=0.62和P=0.27)。

在STEMI和多支冠状动脉疾病患者中,完全血运重建在减少心血管死亡或心肌梗塞风险以及心血管死亡、心肌梗塞或缺血性血运重建的风险方面优于仅罪犯病变的PCI。

梅斯点评:这项研究有两点启示:1 临床思考是不断螺旋式上升的。在心梗的治疗中,从阻塞的血管到罪犯血管,是人类对于STEMI和NSTEMI的认知提升一个新的层次。而这项研究进一步从关心罪犯血管到也必需关心非罪犯血管。2 这项研究并未完全,还需要回答对于罪犯血管和非罪犯血管重建的顺序是否影响结局,应该成为未来需要思考的新话题。


10、NEJM:电子烟相关肺部疾病——初步报告



美国CDC表示,截至10月22日,已有34例死亡和1604例肺损伤病例。仍然有很多研究在证实吸电子烟优于吸真正的香烟的研究。这项研究收集的53例患者中,83%为男性,平均年龄19岁。绝大多数患者表现为呼吸系统症状(98%)、肠道症状(81%)、体质症状(100%)。

所有病例的胸部影像学均有双侧浸润。共有94%的患者住院,32%的患者接受了插管和机械通气,并有一例死亡。84%的患者曾在电子烟设备中使用四氢大麻酚产品。

卫生部门认为这可能是一种新的临床综合征,并指出试图通过电子烟戒烟的成人应谨遵医嘱,青少年和孕妇等决不可吸电子烟。

梅斯点评:真正高水平的临床研究,不仅仅是标新,更重要的是立意。这项研究仅仅是case serial,根本不能提供所谓的循证I级证据。但是,它的价值有两点:更早的提醒公众对电子烟危害的认知,防止电子烟走得太远。其次,通过小样本的调查,提出电子烟带来的可能是一种新的临床综合征,由此可能会逐步建立一种新的疾病名称。


11、NEJM:卡格列净对2型糖尿病和肾病患者肾脏结局的影响

在钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT2)抑制剂的心血管试验中,探索性结果表明这些药物可以改善2型糖尿病患者的肾脏转归。

在这项双盲随机试验中,研究人员指定2型糖尿病和白蛋白尿慢性肾病的患者接受口服SGLT2抑制剂卡格列净,剂量为每日100 mg或安慰剂治疗。所有患者的肾小球滤过率(GFR)估计为每分钟30至90ml/1.73m2体表面积和白蛋白尿(白蛋白[mg]与肌酐[g]的比例>300至5000),并且用肾素-血管紧张素系统阻断治疗。主要结局是终末期肾病(透析、移植或持续估计的GFR<1.ml/m2/1.73m2)、血清肌酐水平加倍或肾或心血管原因引起的死亡的复合事件。在对数据和安全监测委员会的建议进行有计划的中期分析后,试验提前停止。当时,4401名患者接受了随机分组,中位随访时间为2.62年。卡格列净组主要结局的相对风险比安慰剂组低30%,事件发生率分别为每1000患者每年43.2人和61.2人(风险比为0.70; 95%置信区间[CI]为0.59 至0.82; P=0.00001)。终末期肾病、肌酐水平加倍或肾脏死亡的肾脏特异性复合事件相对风险降低34%(风险比为0.66; 95%CI为0.53至0.81; P<0.001 ),终末期肾病的相对风险降低32%(风险比为0.68; 95%CI为0.54至0.86; P=0.002)。卡格列净组心血管死亡、心肌梗死或卒中(风险比为0.80; 95%CI为0.67-0.95; P=0.01)和心力衰竭住院治疗(风险比为0.61; 95%CI为0.47-0.80; P<0.001)的风险较低。截肢率或骨折率无显著差异。由此可见,在2型糖尿病和肾病患者中,在中位随访2.62年时,卡格列净组的肾衰竭和心血管事件风险低于安慰剂组。

梅斯点评:这项研究之所以引发巨大的反响,有几点与众不同。其一,人们对糖尿病的治疗的追求不仅仅是降糖达标这么简单,还应该追求更高的目标——减少心血管事件。磺脲类具有很好的降糖效果,但是它却可能会增加心血管事件,这样的矛盾的药物让人难以选择,也促进人们思考,降血糖的目的是什么?仅仅让糖化水平回归正常?其二,SGLT2i药物的成功,让心衰的治疗带来希望。且不论SGLT2i是通过哪些机制减少心衰住院事件,但是它是自从诺欣妥后,给心衰患者带来了新的希望。SGLT2i与诺欣妥一样,都可能成为心衰的首选药物。


12、NEJM:可穿戴智能设备用于房颤监测



419297名参与者。在117天的监测中,2161名参与者(0.52%)收到了不规则脉冲的通知。450名接受到ECG的参与者中, 34%存在心房颤动,65岁或65岁以上的受试者中有35%存在房颤。在监测到不规则脉冲且ECG疑似房颤的参与者中,房颤的阳性预测值为0.71-0.84。在1376名参加了90天调查的参与者中,57%的参与者接受了额外的医疗服务。未报告严重的app相关不良事件。

梅斯点评:移动医疗的普及性,中国其实远远好于美国等其它国家。但是,大家都习惯在争吵,移动医疗产品能否真正能够监测疾病(如血压,血糖,心律等)。很少有国人沉下心来开展这样的大规模研究。然而,国际学者却用数据说话!因此,争吵,经验的价值都有限,只有数据和证据才能传承。


来源:梅斯医学



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